产 科 门 诊 常 规

1.人员与职责 产科门诊由住院部产科高年资医师坐诊，门诊护士长及护士负责各项日常工作及管理。

2.产科门诊工作内容 产科门诊设有高危门诊、遗传咨询门诊、VIP门诊、产前诊断、胎儿医学多学科会诊、新生儿游泳抚触中心、准妈妈俱乐部、孕妇大学等。

3.检查时间 分产前检查、产前初诊、产前复诊和产后检查四个部分。

    (1) 查尿hCG(+)或T-hCG>30 IU/L,肯定妊娠诊断,并确定愿意继续妊娠、要求在本院产

    检并分娩者,进入产前检查。

    (2) 完成产前检查者,进行产前初诊检查,包括填写产科围保本、全面查体并核对预产

    期。

    (3) 完成产前初诊者进入复诊阶段,正常情况下,妊娠28周以前每4周随诊一次,妊娠

    28-36周期间每2周随诊一次,36周以后至住院每周随诊一次。

    (4) 产后检查在产后42-50天进行。

4.产科高危门诊 接受本地或外省市地区转诊的高度疑难和危重的孕产妇，必要时提出胎儿

  医学多学科会诊、遗传咨询门诊会诊、产前诊断的建议。根据情况针对性地纠正高危因素，必要时住院治疗，对难以矫治的高危妊娠，一律要求提前住院待产，及早确定分娩方法。加强对高危孕妇产后访视工作，产后42天到医院健康检查。

5.产科遗传咨询门诊 在为孕妇进行孕前检查或产前检查时，发现孕妇有下列情形之一者，

提供遗传咨询服务：羊水过多或者过少者；超声胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形者；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿者；有2次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者；孕妇年龄≥35周岁的；筛查结果异常者等。对需做染色体检查及基因诊断的患者，咨询医生必须认真做好术前检查、预约手术时间，与病人商谈中应说明所采用检测技术的局限性。

6.胎儿医学多学科会诊 由产科、新生儿科、儿外各科、遗传咨询、实验室、超室及病理科

等组成胎儿医学专家组，每周对产前筛查及诊断发现异常的病例组织会诊。会诊由门诊产科医师根据孕妇情况提出建议及申请，孕妇同意并预约后，由产科门诊提前根据病人情况通知不同学科教授参加会诊。会诊时间为每周四下午3点开始。由胎儿医学专家组对疑难病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。

7.产前诊断 首先采集病史、进行体格检查、签署知情同意书、准确填写化验单及其病历档案资料。由熟练掌握产前诊断的技术专业医务人员实施手术。产前诊断报告发出后由产科门诊医师负责向病人解释并指导处理。

8.宣教制度 孕期进行两次产前宣教，第一次于产前初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问

题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议孕妇参加孕妇大学了解妊娠及分娩知识，建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。

 产 前 检 查

一、概论

1. 根据目前我国孕期保健的现状建议产前检查孕周分别是：妊娠6-13周、14-19周、

20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。

2. 查尿hCG(+)或T-hCG>30 IU/L，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院

产检并分娩者，进入产前检查。测量基础血压和体重。

3. 仔细询问月经史、既往史、家族史。

4. 对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程

中的合并症处理。如不适宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否中止妊娠。

+65. 在妊娠11-13周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染

色体非整倍体的早孕超声筛查。NT≥3mm者转诊至遗传咨询门诊。

+66. 妊娠11-13周超声检查正常者，继续产前检查：

1) 必查项目： 血常规； 尿常规； 血型（ABO和Rh）； 肝功能； 肾功能；

空腹血糖； HBsAg； 梅毒螺旋体； HIV筛查。

2) 备查项目： HCV； 抗D效价； 75gOGTT（高危孕妇或有症状者）； 甲状腺功能检测； 血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）； 结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）； 宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）； 宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）； 细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）； 心电图检查等。

+63) 妊娠15-20周进行唐氏综合症母血清学筛查，高危者转遗传咨询门诊。

4) 妊娠20-24周行系统胎儿超声检查。

7. 有遗传病家族史或有产前诊断指征得孕妇应转诊至遗传咨询门诊。

8. 产科门诊一般保健内容见 表1-1，具体参考《孕前和孕期保健指南》。

二、产前初诊

1. 完成产前检查者，进入产初检查。

2. 填写本院产前围保本，注明并发症、复诊日前。按产科初诊内容，详细采集记录月

经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查，

3. 一年以内未进行过TCT检查者，在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，

可于骨盆测量的同时行TCT检查。

4. 妊娠24-28周期间进行75g糖耐量试验。

5. 发现妊娠并发症或者合并症者，转诊至高危门诊随访。

6. 从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。

三、产前复诊

1. 询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。

2. 孕20周之后每次复诊均应产检，测量血压和体重，结果异常者注意随访。3. 妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST

检查。

4. 妊娠30～32周进行二维超声检查，了解有无FGR。

5. 妊娠32周左右复查血常规、尿常规及总胆汁酸。

6. 妊娠32～34周后开始行NST检查，存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR, 应提前+6+6到26～28孕周开始。

7. 妊娠32周时全面和对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验

结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。

8. 妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行

评估，并决定分娩方式。

四、产科门诊医疗保健注意事项

1. 孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。

2. 预产期的核对应将临床推算和超声诊断结合起来。

（1） 如果通过LMP推算的预产期和超声检查推断的一致，且超声推算结果的误差在超声

检查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。

（2） 如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的资料，则依据超声检查

+6结果来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕11-13周超声测量的CRL结

果为主，至少以孕20周以前的超声为依据。

3. 当20周以后，每次产科门诊均应测量血压、体重。经常进行尿常规检查，注意有无

蛋白尿出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步24小时尿蛋白定量以及其它相关检查。

4. 从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR。

表1-1 常规产科门诊一般保健

孕周 检查内容 注意事项

11-13+6周 超声（NT、CRL）、血常规， 1.超声检查：CRL用于核对孕周，

尿常规、肝功+肾全，血型+Rh因子 NT>3mm应建议孕妇行胎儿染色

乙肝五项，HCV，HIV，RPR 体核型，查绒毛，如染色体核

型正常，孕16-20周应行超声检

查注意心脏及肾脏有无畸形；

2.如Rh(-)，参照“母儿血型不合”

15-20+6周 唐氏筛查 参照“产前筛查及产前诊断”

上述检查结果均正常，建档 1.第一次做全面体格检查

2.第二次行TCT检查并测量骨盆

20-24周 系统胎儿超声检查 1.如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊

2.预防性补充铁剂

24-28周 75g糖耐量实验 参照“妊娠期血糖异常”

30-32周 血常规，二维超声系统筛查 1.注意有无贫血；

2.超声检查估计胎儿体重，系统筛查如胎儿

34-36周 阴试子培养和NST检查 如阴试子阳性，进行相应治疗后复查；

如NST结果异常，及时收入院进一步检查

38周 超声检查估计胎儿体重，评估有无头盆不称，确定分娩方式

40周 超声检查测量AFI，并行NST检查 羊水过少者或NST结果异常者收入院

41周 收入院引产

第三节 高危门诊

一、妊娠期高血压疾病

（一） 慢性高血压

1. 早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向

孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

2. 可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。

3. 注意休息，低盐饮食。

4. 妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期

的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。

5. 妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6. 妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7. 妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收

住院进一步治疗。

8. 妊娠期高血压24w-32w至少每两周围保一次，32w后至少每周1次。

（二）子痫前期

1.血压≧140/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院进行病情评估并制定治疗方案。轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。

2.密切观察血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。

3.注意休息，低盐饮食。

4.出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。

5.妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6.妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7.妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。

8. 病情稳定者择期收入院终止妊娠。

二、多胎妊娠

1.在妊娠8-12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结构向孕妇交代双胎的风险，充分履行知情同意原则。

2.在妊娠11-13+6周行超声检查，测定各胎儿的CRL及NT值。NT值异常者转产前咨询门诊。

3.对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声检查结果异常者转产前咨询门诊。

4.注意检测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。

5.妊娠28周以后可以适当休息，预防早产。

6.无特殊情况者，妊娠36-37周住院，择期行剖宫产。

三、羊水过多

1.指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量≧2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI≧18cm。

2.相对羊水过多指AFI≧18cm，绝对羊水过多指AFI≧24cm.

3.行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。

4.排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。

5.轻度羊水过多通常无需处理，多采用期待疗法，等待自然临产或破膜。

6.呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。

四、羊水过少

1.指羊水量少于400ml，或足月时AFI小于8.0cm、或AFI低于相应孕周的第5百分位。

2.相对羊水过少指AFI≦8cm，绝对羊水过少指AFI≦5cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。

3.中孕期羊水过少

（1）产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。

（2）各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。

（3）通常围产儿预后差。

（4）处理原则：首先明确羊水过少的原因。

I．详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。

II．检查是否发生胎膜早破，并留取阴试子培养。

III．行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾

脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。

4.晚孕期羊水过少 发现羊水过少应急诊入院行评估并针对性超声检查和NST检查。

五、胎儿宫内生长受限（FGR）

1.认真核对预产期。

2.常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。

3.确诊FGR者，应收入院进一步诊治。

4.在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。

5.孕妇需要休息，左侧卧位，每日行胎动计数。

6.孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由转科医生制定食谱。

六、产前出血

1.中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。

2.注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，明确有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。

3.急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。

4.行急诊超声检查，注意了解胎盘位置及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。

5.孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。

6.如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。

7.仅少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。

七、母儿血型不合

1.夫妇双方均应检查血型及Rh因子。2.孕妇为Rh（-），丈夫为Rh（+）者，每4周做一次Coombs试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。

3.如间接Coombs试验均为阴性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。

4.应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊疗。

5.妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。6.妊娠36周左右向医务处申请，备Rh（-）血。

7.择期收入院引产。

八、妊娠合并心脏病

1.早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。

2.如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防治劳累及情绪激动。

3.每次检查均应注意有无早期心衰征象。

4.心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。

5.有心衰征象者立即收入院。

6.心功能I-II级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。

7.孕妇为先心病者，孕20-24周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。

九、甲状腺功能异常

1.孕早期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。

2.孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。

3.妊娠32周之后酌情行NST检查。

4.择期收入院引产。

5.病情严重或胎儿异常者须及时收入院。

十、糖尿病

1.所有孕妇孕前及孕早期初次检查时应排除DM。

符合下列条件之一者诊断为DM: a) GHbA1c≥6.5%; b) FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL); c)OGTT2h 血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL);d)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状, 同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL) 。注: 如果没有明确的高血溏症状,a)~c) 需要在另一天进行复测核实。

2.所有孕妇首次孕期检查时，即应进行FPG监测，结果正常者，孕24-28周行75gOGTT。

3.GDM高危因素

（1）孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合症患者。

（2）产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史。胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。

（3）本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多长妊娠。

（4）DM家族史。

（5）40%-50% 的GDM患者并没有明确的高危因素。

5.确诊GDM者，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。

6.超声检查：孕20-24周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4-6周复查一次B超声，检测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者，应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。

7.注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。8.妊娠28周以后每日胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。

9.所有GDM患者都应在预产期之前分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况。

10.产后评估

（1）GDM孕妇应在产后6-8周复查FBG和75gOGCT试验，以除外显性糖尿病。

（2）如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。

第四节 产后检查

1. 产后检查日期为产后42-50天内由产科和儿科医生对母婴分别进行检查。

2. 详细逐项填写产后检查记录。

3. 产后恶露不净的处理

（1） 外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌试子培养检查。

（2） 注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。

（3） 检查子宫大小及宫旁有无压痛。

（4） 子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。

（5） 取血查hCG。

（6） 化验正常者可给予促宫缩药物，如缩宫素针或益母草注射液，以及一般止血药物。

（7） 嘱产妇1-2周后复查。

4. 剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。

5. 妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议其于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压≧140/90mmHg，则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。第五节 产科急诊接诊

一、先兆临产或临产

1.凡在本院行系统产前检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问兆产情况。

2.非本院产前检查者，要详细了解妊娠经过和病理情况。

3.测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及宫缩，妊娠32周以上者应行胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低情况。

4.行超声检查，了解胎儿情况。

5.疑胎膜早破者，应行PH试纸检查，无论结果如何，均应嘱产妇保持平卧位，收入院处理。

6.凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。

7.确认临产者，应立即收入院待产。

二、临近分娩

1.临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽快进入产房，并做好运送途中接生准备。

2.来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级大夫和儿科大夫到场协助。

3.非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按乙肝阳性处理。

三、来院前或来院途中分娩

1.急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪短，断端进行热处理。

2.胎盘未免出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出，按第三产程常规处理。

3.会阴撕裂者行修补术。

4.予抗生素预防感染。

5.未经消毒即分娩者，予破伤风抗毒素注射。

正常分娩和产褥

第一节 分娩处理

妊娠大于28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程成为分娩，从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个过程。

【第一产程】

第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张到3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期。

诊断要点：规律性腹痛伴宫颈管逐渐缩短、宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。

临床处理

1.待产 凡正式临产者均应转入待产室。入室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。

2.临产前准备 开医嘱行临产准备，如备皮等。

3.鼓励产妇进食 临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。

4.注意尿潴留 提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈可置尿管长期开放。

5.活动及休息 无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。

6.分娩镇痛 宫口开大3cm，有条件者，可给予麻醉镇痛或导乐分娩仪镇痛；宫口开大5cm，无禁忌症可行水中分娩。

7.产程观察 初产妇每1小时听胎心1次，有合并症者进行胎心监护。每2-4小时进行阴道检查，每小时应全面记录宫缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查。每4-6小时测量产妇体温、脉搏、血压1次。随时记录各种检查结果，将特殊情况记录在附件栏中。

8.胎膜破裂 无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进行阴道检查，了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。

9.注意产程异常情况 产程过程中出现以下情况，应及时报告上级医师。

（1）产妇血压、脉搏、体温异常。

（2）产程3-4小时无进展。

（3）出现胎儿宫内窘迫征兆，如羊水黄绿色，胎心＞160次/ 分或＜110次/分，胎心监护有异常图形。

（4）怀疑胎位异常。

（5）阴道有异常出血。

（6）宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇狂躁不安。

（7）宫口开全1小时无进展。总之，产程过程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。

10.进入产房 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，应用平车送入产房，准备接生。

【第二产程】

是指从宫颈口开全带胎儿娩出的间隔。

诊断要点 宫缩时产妇有排便感、向下屏气，胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大。

临床处理

1. 指导产妇 宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响儿头下降。进产房后给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。

2. 加强产程观察 要求每15分钟听取胎心一次，监测羊水性状，观察宫缩并作记录。有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时请儿科医生到场，做好新生儿抢救准备。

3. 异常处理 第一、第二产程中有宫缩过强过频，如间隔＜2分，持续＞60秒，强度超过+++，应立即肌内注射硫酸镁2.5-5g或静滴4g。

4. 宫口开全后 注意宫口开全1小时产程不进展应积极干预。

5. 接生准备 初产妇胎头拨露2-3cm，经产妇宫口开大4cm，常规冲洗外阴，准备接生，胎头着冠时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎儿外旋转，正确娩出胎儿前肩和后肩。

6. 新生儿即刻处理 胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于辐射台上保暖。

7. 加强宫缩 娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素10IU，有利于胎盘娩出，预防产后出血。常规测量产妇的血压和心率。

【第三产程】

是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。

诊断要点

阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量出血，子宫体变硬，子宫底升高，在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。

临床处理

1.协助胎盘娩出 胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产程，即尽快钳夹和剪断脐带，一手可控制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推子宫，协助娩出胎盘。不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。

2.胎盘脐带检查 检查胎盘胎膜是否完整，边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、脐血管数目，以及仔细检查胎盘与脐带有无异常，记录并画图显示。

3.产后出血 注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过400ml，应寻找原因并开放静脉。伴宫缩欠佳，可应用宫缩剂，同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输血。如仍出血不止，应仔细检查出血原因。

4.产后产房内观察 产后1小时在产房观察宫缩、出血量、血压计脉搏变化，一切正常方可送回修养室。

5.填写记录 接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据。

6.新生儿查体 进行新生儿查体，填写新生儿查体记录。产后30分钟小时内早接触、早开奶、早哺乳。

第二节 产褥期观察及处理

从胎盘娩出至产妇全身个器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称为产褥期，一般规定为42天。

临床处理

1. 产后宫缩观察 产后24小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压宫底，以使血块排出，继续点滴催产素，至阴道出血好转为止。住院期间如子宫复旧缓慢、阴道出血量偏多，可给予缩宫素或复方益母草针注射。

2. 产后饮食及排尿 产后24小时注意进食，鼓励饮水，注意产妇血压、脉搏及排尿情况，定时嘱其排尿，留置尿管者保留尿管长期开放，24小时内拔除。

3. 每日检查产妇恢复情况 包括乳房、乳头、宫底高度、会阴或腹部伤口。次日测血压至正常为止，每日做产后记录。

4. 产后常见问题的处理

（1） 乳胀、乳腺管不通畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排空。

（2） 宫缩痛者，给予口服非甾体类消炎镇痛药。

（3） 奶头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂时停奶，并用吸奶器吸净。

（4） 需退奶者，用维生素B6每次200mg，每天3次，共三天，或者口服溴隐亭，每次2.5mg，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麦芽汤，芒硝束紧双乳。

（5） 患痔疮者，外涂10%鞣酸软膏，安纳素栓置肛门。

（6） 外阴水肿者，用50%硫酸镁湿热敷，每日2次。

5．产后活动 顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位，多翻身，第2、3日应起床活动。

6.拆线 会阴侧切伤口72小时拆线。

第三节 新生儿检查及处理

1. 新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身高及打脚印。

2. 新生儿带好写上产妇名字的手腕条和胸牌。

3. 接生者对新生儿进行全面检查，特别注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产妇有合并症或并发症需注明情况，胎膜早破者需注明破膜时间。

4. 新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。

5. 新生儿由儿科医生主管，新生儿的特殊情况应向儿科医师及时交代，以便及时处理。

第四节 产妇及新生儿出院

1． 出院前，医师应详查产妇及新生儿情况，如确无异常，方可开医嘱携婴出院。

2． 一般无会阴缝线，顺产母亲可于产后24-48小时出院。有会阴及腹部切口缝线者，产妇可于产后3日拆线出院。

3． 给予母婴产后42日随访预约挂号。带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，出院母婴带药处方。

4． 交代产妇出院后的注意事项。

5． 填写出院记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所需注意事项。

病理妊娠

第一节 早产

【定义】

妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩称为早产。

【分类】

早产分为自发性和医源性两种。

1.自发性早产包括足月分娩发作和未足月胎膜早破。

2.医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。

【诊断要点】

1.早产临产建议的诊断指标 包括妊娠28周或以上但小于37周规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次）伴有宫颈的改变（宫颈缩短在80％以上或宫颈扩张）。

2.早产的预测方法

（1）超声检查宫颈长度及宫颈内口有无开大：首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm是排除早产发生发生较可靠的指标。漏斗状宫颈伴宫颈长度缩短有意义。

（2）阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白原（fFN)检测：fFN阴性者发生早产的风险降低。 1周内不分娩的阴性预测值为98％,2周内不分娩的阴性预测值为95%。fFN检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性生活。

（3）超声与fFN联合应用：二者均阴性者可排除早产。

【病因分析】

1.B型超声检查 除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量宫颈长度及宫颈内口等。

2.阴道窥器检查及阴道液涂片 了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒的情况下阴道流液经PH试纸检测为碱性基本可以诊断为胎膜早破。有必要时可行阴道液涂片查羊水结晶试验阳性协助诊断胎膜早破。

3.宫颈及阴道分泌物培养 除外B组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。

【治疗原则】

早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。

1.卧床 休息早产胎膜早破先露尚未入盆者应绝对卧床，头低脚高。

2.糖皮质激素促胎肺成熟 地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共用4次，临床已有感染证据者禁用。

3.宫缩抑制剂 目前无一线用药，且所用宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括:B-激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。

（1）选择性β2激动剂：如盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱），孕期用药属于B类。

A.用法：通常先静脉给药，100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，开始50-100μg/min滴速，每10-15分钟增加50μg/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过300μg/min，宫缩抑制12-24小时以后改为口服。停静脉滴注前30分钟开始口服，最初24小时每2小时1片（10mg），此后每4-6小时1-2片，每日总量不得超过12片（120mg）。注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化，并限制液体输入量。如患者心率大于130次/分，应减量用药，心率>140次/分应停药并做心电监护。长期用药者应监测血糖。

B.绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。

C.相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。

D.副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症;新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。

E.检测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量，总液体量小于2400ml/24h为宜。

(2) 硫酸镁：孕期用药属于B类。

a.常用方法：硫酸镁4.0g溶于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，30分钟滴完，此后保持1.0-1.5g/h滴速至宫缩小于6次/小时，24小时不超过30g。有条件者监测血镁浓度。

b.禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。

c.副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿ＮＳＴ无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低Ａpgar评分、肠蠕动降低、腹胀；

d.监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg浓度。如呼吸小于16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10%葡萄糖酸钙溶于10%葡萄糖液10ml中缓慢静脉注射。

（3）阿托西班：缩宫素受体拮抗剂，与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射6.75mg阿托西班。然后以300ug/min输入阿托西班3小时，然后以100ug/min输入阿托西班直至45小时。此后开始维持治疗（皮下给予阿托西班30ug/min），直至孕36周。其更广泛应用有待进一步评估。

4. 抗生素 早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予口服抗生素预防感染（见早产胎膜早破的处理）。

5. 胎儿监测 包括羊水量和脐动脉血流监测及ＮＳＴ。

6. 孕妇的监测 包括生命体征的监测，尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规、C反应蛋白等。

7. 终止妊娠的时机

（1）对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。

（3）妊娠小于34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染应尽快终止妊娠。

（4）对于≥34周的患者，有条件者可以顺其自然。

8. 分娩方式的选择 分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

（1）有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。

（2）阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程可常规行会阴侧切术。

【早产孕妇的转运】

不同孕周的早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：小于34周的孕妇建议在有NICU的中心治疗。以宫内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在宫内转运到有NICU的医疗单位。

【早产临产处理要点】

1. 接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。

2. 通知上级医师和儿科医师到产房协助和指导。

3. 临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。

4. 根据胎龄及新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大，可考虑剖宫产。

5. 接生时做好早产儿复苏准备 及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面罩，检查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。

【早产胎膜早破】

1. 早产胎膜早破（PPROM）的定义 指在妊娠37周以前未临产而发生的胎膜破裂。

2. PPROM的诊断 通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌物PH试纸试验及羊水结晶试验（ferning试验）诊断。

3. 宫内感染的诊断 分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔拭子及新生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊，并作为选用抗生素时的参考。

宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）：①体温升高≥38°C； ②脉搏>=110次/分； ③胎心率>160次/分或<120次/分；④ 血白细胞升高达15*10^3/L或有核左移；⑤C反应蛋白上升；⑥羊水有异味；⑦子宫有压痛。其中胎心率加快是宫内感染的最早征象。PPROM孕妇入院后应常规进行阴道拭子细菌培养+药敏检测。

4. 早产胎膜早破的处理 药物治疗前需做阴道细菌培养。

（1）抗生素：作用肯定，可用青霉素类或头孢类抗生素。

（2）糖皮质激素：可应用，用法同早产。

（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用。如有宫缩而妊娠<34周（根据各医院条件），无临床感染征象可以短期应用。

（4）终止妊娠：孕周小，如无宫内感染应使用糖皮质激素和抗生素，并密切监测母儿状况，如发现感染应立即终止妊娠。无NICU的医院，如患者短期内无分娩的可能，应尽早转诊至有NICU的医院。妊娠>34周，根据条件可不常规保胎。

 妊娠期高血压疾病

【定义】

妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。

【分类】

1.妊娠期高血压

（1）血压≥140/90mmHg

（2）妊娠期由此出现，产后1周恢复正常。

（3）尿蛋白（-）

（4）可伴有上腹部不适或血小板减少

（5）产后方可确诊

2.子痫前期

（1)轻度

血压≥140/90mmHg、妊娠20周后出现、尿蛋白≥300mg/24h

（2)重度

①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑴孕34周以前发病。

3.子痫：子痫前期孕妇抽搐、不能用其他原因解释。分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。

4.慢性高血压并发子痫前期

（1）高血压孕妇20周之前无尿蛋白，出现尿蛋白≥300mg/24h。

（2）高血压孕妇孕20周突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板降低。

（3）产后12周高血压扔持续存在。

5.妊娠合并慢性高血压

（1）血压≥140/90mmHg。

（2）孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

注意：

（1）水肿不做为诊断标准和分类依据，但须严密观察。

（2）血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不做为诊断依据，但须严密观察。

【诊断要点】

1.病史、临床表现、体征、辅助检查。

2.重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）。强调：注重体重的异常增加。

3.辅助检查：

血常规：注意HCT，PLT

尿常规：注意尿比重,尿蛋白

肝肾功能：注意ALT，AST，ALB，CR，LDH

眼底：注意视网膜动静脉比，视乳头水肿，渗出，出血

胎儿超声：注意胎儿大小，羊水，S/D，脐动脉舒张期血流

必要时行ECG，UCG，MRI，肝脏超声等检查

【治疗原则】

1.基本原则 镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠。

2.根据病情不同，治疗原则略有不同

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、对症，必要时降压。

（2）子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。

（3）子痫：控制抽搐发作、防止并发症、短时控制后终止妊娠。

（4）妊娠合并慢性高血压：以降压为主。

3.一般处理

（1）左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）10mg肌注。（2）密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状;胎心监测及胎儿超声。

（3）间断吸氧。

（4）饮食：低盐高蛋白饮食。

4.镇静

（1）地西泮：10mg肌内注射。镇静、抗惊厥、肌肉松弛、对胎儿影响小。

（2）1/3冬眠合剂肌内注射：控制子痫抽搐（冬眠合剂全量为哌替啶100mg，异丙嗪50mg,氯丙嗪50mg,共6ml）。

（3）其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等控制子痫发作，但可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。

5.解痉——首选硫酸镁

（1）用法：

控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g。

预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

（2）注意事项：

血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

6.降压

(1)降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；

收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。

(2)目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

(3)常用药物：口服降压药物常用有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。

①拉贝洛尔： a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。

②硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

③尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。

④尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

⑤酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

⑥甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。

⑦硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.

⑧硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。

7.扩容：慎用。仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可用人血清蛋白、血清等。

8.利尿剂：不主张应用，可影响胎盘血供。仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿。可用呋塞米、甘露醇。

9.适时终止妊娠

（1）终止妊娠时机：

妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。

重度子痫前期患者：

小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；

病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。

孕＞34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。

子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

（2）终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

10.子痫的处理

（1）处理原则

1）控制抽搐：硫酸镁，用法如前。

2）镇静药：地西泮10mg+5%GS20ml iv(5~10min)。

3)甘露醇降颅压：20%甘露醇250ml（30min）。

4)纠正缺氧和酸中毒： 面罩吸氧； 4%碳酸氢钠100~200ml iv drip。

5)控制血压。

6)抽搐控制后终止妊娠。

7)密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。

（2）子痫的护理

1）保持环境安静，避免声光刺激。

2）避免损伤:口舌咬伤、坠地。

3）防止窒息，吸氧。

4）监测生命体征及病情变化：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（尿管）。

附：HELLP综合征

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。

典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查。

【诊断标准】

1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白<250mg/L；

2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；

3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。

LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。

【治疗】

HELLP综合症必须住院治疗。

在按重度子痫前期治疗的基础上，其它治疗措施包括：

1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；

血小板计数：

①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；

②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)；

③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)；

④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。

2.适时终止妊娠：

（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C)

（2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。

3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。

（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。

 多胎妊娠

【定义】

一次妊娠，宫内有两个或两个以上胎儿者。本节只讨论双胎妊娠。

【诊断要点】1.临床表现

（1）病史：双卵双胎均有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。

（2）双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周

后尤为明显，羊水量也较多。孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释。妊娠晚期，可出现呼吸困难，胃部饱满，行走不便，下肢静脉曲张、水肿、痔疮发作等压迫症状。

2.体征

（1）产科检查：子宫大于停经月份，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以

上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例。

（2）不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟两个胎心率相

差10次以上。

3.辅助检查 B型超声检查可以早起诊断双胎、畸形，能提高双胎妊娠的孕期监护

质量。超声有助于早期区分单卵双胎与双卵双胎以及提示双胎妊娠各胎儿的方位。

4.双胎输血综合征①同性胎儿，大小明显差异至少1.5周，BPD相差0.5cm以上，

头围相差>5%，腹围相差>2cm；②两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，不见膀胱暗区，大胎儿羊水过多，膀胱充盈；③两脐带直径差异；④与脐带连接的胎盘小叶大小差异；⑤有一胎儿水肿。以上5项中有2项者可考虑TTS可能。

【治疗原则】

1.妊娠期 见高危门诊。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光阻塞胎

盘吻合血管。

2.双胎妊娠引产指征 ①合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼

吸困难，严重不适；②胎儿畸形；③孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时。

3.分娩期

分娩方式选择：①对于>孕34周的双胎妊娠，估计胎儿体重>1500g。应在促进胎

儿肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征；②对于<孕34周的双胎妊娠，分娩方式应与孕妇及家属充分沟通。

剖宫产指征：双胎妊娠为剖宫产手术适应证，早产家属放弃胎儿或就诊时宫口已

开大者可考虑阴道试产，如出现下列情况者可转行剖宫产：①异常胎先露如第一胎儿为肩先露、臀先露或易发生抬头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、连体儿等；②脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者；③第一个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命；④胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者。

阴道分娩注意：①临产配血；②产程中注意宫缩，若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥；③当第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血；④第一胎儿娩出后，行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，助手应在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监测胎心，注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出；⑤第一胎儿娩出后，第二胎情况正常可以等待15~20min，如宫缩不良可行人工破膜第二胎膜加缩宫素静脉滴注促进子宫收缩。不宜等待时间过长，以免宫缩回缩或胎盘部分剥离。先露高时可缓慢放水。若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二胎。若抬头高浮应行内转胎位术及臀牵引术。若第二个胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功时改成联合转胎位术娩出胎儿。

防治产后出血：而论阴道分娩还是剖宫产，均需积极预防产后出血；①临产时应

备血；②胎儿娩出前需建立静脉通路；③第二胎儿前肩娩出后静脉给予缩宫素10U，并持续静脉点滴缩宫素。观察出血量。

产后检查胎盘胎膜;产后常规检查胎盘胎膜，注意几个胎盘，胎膜中间隔几层，

血管吻合情况。检查新生儿性别、血型、血红蛋白，以便及时发现双胎输血综合征。

第四节 羊水过多及羊水过少

一、羊水过多

【定义】 妊娠期间，羊水量超过2000ml者。

【分类和临床表现】

1.急性羊水过多 较少见，多发生在妊娠20~24周，数日内子宫急剧增大，并发生一系列压迫症状，孕妇出现呼吸困难，腹壁皮肤疼痛，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。孕妇进食减少，发生便秘。发现下肢及外阴部水肿及静脉曲张，行走不便，不能平卧，表情痛苦。

2.慢性羊水过多 较多见，多数发生在妊娠晚期，多数孕妇无自觉不适，仅在产前

检查时，见腹部膨隆，测量宫高及腹围大于同期孕妇，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。

辅助检查：见高危门诊。

【处理原则】

处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。

1.确诊合并胎儿畸形，处理原则为孕妇及家属放弃胎儿者及时终止妊娠，

做阴道拭子细菌培养，然后住院引产。

孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入利凡诺50~100mg引产。

人工破膜引产，高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15~16cm处刺破胎膜，使羊

水以每小时500ml的速度缓慢流出。羊水流出后腹部放置沙袋维持腹压。操作过程中需监测母亲生命体征。破膜后12~24小时无宫缩，可促宫颈成熟，或用缩宫素引产。亦可经腹羊膜腔穿刺放出少量羊水后，再行人工破膜。

2.正常胎儿 应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案。

症状较轻时刻继续妊娠，嘱患者注意卧床休息，低盐饮食，左侧卧位。酌情使用

镇静药和利尿剂，注意观察羊水量的变化。

胎龄小且孕妇自觉症状严重且无法忍受时，可穿刺放羊水：用B型超声定位穿

刺点，也可在B型超声监测下进行，以15~18号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺放水，其速度不宜过快，每小时500ml，一次放羊水量不宜超过1500ml，以缓解孕妇症状。术中监测孕妇生命体征。观察羊水消失的情况。3~4周后可重复，以减低宫腔内压力。注意预防早产及感染。放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。保守治疗者希望维持至胎儿可活期分娩。同时积极治疗糖尿病等合并症。

前列腺素合成酶抑制剂的应用：吲哚美辛2.2~2.4mg/(kg d),分3次口服，用药期间，每周做一次B型超声监测羊水量，监测胎儿超声心动图（用药后24小时一次，以后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄及时停药。

妊娠已足月，可行高位人工破膜，终止妊娠。

破膜后12小时仍无宫缩者须使用抗生素。若24小时仍无宫缩，应适当使用促宫颈

成熟或用催产素引产。

在破膜放羊水过程中应注意血压、脉搏及阴道流血情况，严格消毒防止感染，放羊

水后，腹部防止沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应给予抗感染药物。

二、羊水过少

【概念及诊断】见高危门诊。

【处理原则】

治疗前首先要除外胎儿畸形以及了解畸形在生后能否治疗、治疗预后等，然后再决

定处理。

1.加强胎心监护 发现羊水过少应了解胎儿宫内情况，如厕胎动次数、作NST、测

脐动脉血流S/D比值等。

2.终止妊娠

（1）胎儿畸形者常行利凡诺羊膜腔内注射引产。

（2）胎儿无畸形若妊娠已足月，应尽快引产。先行NST检查，阳性者行OCT实

验，OCT阳性应行剖宫产。OCT阴性者，可以阴道分娩。根据宫颈Bishop评分选择引产方式，必要时行人工破膜观察羊水的情况，若羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩者，应选择剖宫产结束。

（3）若胎动次数减少或NST、脐动脉血流S/D比值异常，尤其是并发过期妊娠、

胎儿宫内生长受限、或妊娠期高血压疾病，应及时终止妊娠，一般以剖宫产为宜。

2.保守治疗 妊娠未足月，估计胎儿出生后生活力不足者，且辅助检查未发现有胎

儿畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。

第五节 胎儿宫内生长受限

【定义】

指体重小于同同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位，或孕37

周后胎儿出生体重小于2500g。

【分类及临床表现】

1.内因性匀称性FGR 胎儿体重、身长、头颈均相称，但均小于此孕领的正常值

新生儿。身材矮小发育不全，外观营养不良；脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍；胎盘组织结构无异常，但体积重量小；半数有先天畸形。

2.外因性不匀称性FGR 胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；身长和头颈与孕领

相符，但体重偏低；新生儿特点为头大、外观呈营养不良、发育不匀称；胎盘体积重量正常，但常有组织学改变如梗死、钙化等。

3.外因性匀称性FGR 体重、身长、头颈均小于该孕领的正常值，但相称；外表有

营养不良表现，常伴有智力发育障碍；各器官体积均小，尤以肝脾为著；胎盘外观正常，但体积小。

【诊断要点】

1.病史 准确判断孕领；注意本次妊娠过程中是否存在导致FGR的因素。

2.症状和体征 连续测定宫高、腹围及孕妇体重判断胎儿宫内发育情况。

3.辅助检查（1）B超监测评估胎儿生长发育情况：头臀径、双顶径、头围、腹围、并计算出

胎儿体重，如低于正常下限应考虑胎儿宫内生长受限。腹围和头围的比值可帮助诊断对称性及肺对称性FGR。

（2）多普勒超声;测定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR.。

【处理原则】排除胎儿畸形后，选择在32周前进行治疗。

1.一般治疗

（1）去除不良因素。

（2）卧床休息，左侧卧位，但对均称型FGR的效果不佳。

（3）积极治疗各种并发症和合并症。

（4）吸氧每日2~3次，每次60分钟。

（5）补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴葡萄糖、复方氨基酸改善胎儿

营养供应。合并糖尿病者需监测血糖。

2.入院治疗期间监测指标 入院静脉营养治疗期间应每日测量空腹便后体重、宫

高、腹围、NST等，定期复查超声。

3.产科处理

（1）继续妊娠：妊娠未足月，胎儿宫内情况良好，胎盘功能正常，经治疗有效，

孕妇无合并症及并发症者可在严密监护下继续妊娠至足月，不应超过预产期。

（2）终止妊娠：一般治疗效果差，孕龄超过34周；胎儿窘迫，胎盘功能减退，或

胎儿停止生长3周以上；妊娠合并症及并发症加重，继续妊娠对母儿均不利，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟，加强产前和产时监护，做好新生儿复苏的准备。

（3）分娩方式的选择：根据有无胎儿畸形、孕妇合并症及并发症的严重程度、胎

儿功能情况综合分析。由于FGR对缺氧耐受性差适当放宽剖宫产指征。

（4）分娩时应通知上级医师及儿科医师到场。并作好新生儿复苏准备。

（5）留取脐带血进行病因分析。

（6）胎盘送病理。

（7）新生儿娩出后，应注意给氧、保暖、防止低体温、低血钙和缺氧并发症。日

后注意红细胞增多症及高胆红素血症发生。

（8）产前漏诊FGR：产后发现为SGA者，尽量留脐血送各种化验，并追问病史，分析可能的原因。

第六节 前置胎盘

【定义】 孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其

位置低于胎先露部。

【诊断要点】

1. 临床表现 妊娠晚期无诱因反复发作的无痛性阴道出血。

2. 体征 常有胎位不正，先露部高浮。子宫无收缩，胎位清楚，如出血不多胎心

亦正常。腹部听诊在耻骨联合上方可能听到与母体脉搏一致的吹风样杂音。

3. 辅助检查

1) 实验室检查：检查血红蛋白、出凝血时间和血小板。

2) B型超声检查：必须在膀胱半充盈状态下进行，一般可明确诊断出胎盘类型及

附着部位。3) 阴道检查：超声诊断前置胎盘者不宜行阴道检查。特殊情况下需阴道检查时，需在输液输血及手术室准备好的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血；阴道穹窿扪诊于子宫颈周围的阴道穹窿部，发现手指与胎先露部之间有较厚的软组织。

4) 产后检查胎盘及胎膜，如胎膜破口距胎盘边缘>7cm时可除外前置胎盘。

【处理原则】前置胎盘的处理原则为止血剂及补充血容量。应根据出血的多少、妊娠周数、胎

次、胎位、胎儿是否存活、临产与否、宫口开大程度等情况综合分析，决定处理。住院处理包括下列情况：

1.期待疗法 适用于妊娠37周以前，阴道流血量少，孕妇一般情况好，胎儿存活

者。包括：①卧床休息，纠正贫血，禁止肛查及阴道检查；②注意流血量，保留会阴垫；③确定血型做好输血准备；④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有临产现象应随时报告上级医师。

2.终止妊娠 已达37周或在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血，必须终止

妊娠。

（1）剖宫产术

适应症：①中央性或部分性前置胎盘，胎儿已成熟；②难以控制的阴道大出血，不

论是否足月，宜行剖宫产术结束分娩，有时虽为死胎，但情况危急，为了抢救孕妇生命，亦可采用剖宫产术。

注意：①术前应充分配血，术中需注意子宫收缩，预防产后出血。子宫下段胎盘附

着处的活跃性出血点，可在直视下用可吸收线缝扎止血或纱布宫腔填塞。宫缩不良药物治疗无效也可行Blynch缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗，各种方法无效时可行子宫切除术。②应通知儿科医师到场，做好新生儿复苏准备。③术前应向患者及家属充分交代病情。

（2）经阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置性胎盘，产妇一般情况

良好，出血量不多，宫口以扩张，或胎儿已死亡。

胎盘低置无活跃出血可等待自然临产。如出血较多先作人工破膜加催产素点滴，如

破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即行剖宫产术。婴儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘。

3.产后

（1）检查胎盘及胎膜破口与胎盘边缘距离，应<7cm。

（2）产后应予抗生素预防感染并纠正贫血。

第七节 胎盘早剥

【定义】 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。

【诊断要点】

1. 病史 患者多有妊高征或慢性高血压、慢性肾炎或腹部外伤史（如撞击、性交、外倒转）或宫内压突然降低（如羊水过多时突然破水、双胎第一台娩出过快或仰卧位造成下腔静脉受压）。

2. 典型表现为腹痛伴阴道出血，伴轻重不等的休克症状，也可能无阴道出血。腹痛开始时，胎动剧烈，继而胎动消失。3. 体征 腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失。有内出血时，宫底不段升高。休克是严重早剥时常有的症状，表现为面色苍白，脉搏细弱及血压降低等。严重者还可有皮肤及黏膜出血、少尿甚至无尿。

4. B型超声检查 胎盘后血肿可协助诊断。

5. 实验室检查 血常规、血凝功能检查、进行DIC检查、肝肾功能检查等。

6. 产后检查 I度胎盘早剥有时仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。【处理原则】

1. 治疗原则 立即终止妊娠，同时纠正休克，防治并发症。

2. 纠正休克

（1） 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。

（2） 最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，如无新鲜血可输库存血和凝血酶原复合物。

3.加强胎心监护 动态观察宫底高度、子宫张力、胎心变化，动态观察血压、脉搏变化。

4.及时终止妊娠 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

（1）阴道分娩：I度患者一般情况良好，以外出血为主，宫口已扩张，无胎儿窘迫，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程过程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。

（2）剖宫产：对重度胎盘早剥或早剥继续发展者，短期内不能结束分娩均应剖宫产。剖宫产取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。如仍出血不止，必要时结扎双侧子宫动脉上行支，如发生难以控制的大量出血或出血不凝者，可在术鲜血、新鲜冷冻血浆及血小板的同时行子宫切除术。

5．并发症的处理

（1）凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠基础上，及时、足量输入鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。

（2）肾衰竭：若尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量<17ml/h，可给予20%的甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20-40mg静脉推注，必要时可重复用药，通常1-2日尿量可以恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。

（3）产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。

第八节 胎死宫内

【定义】 也称死胎，是妊娠20周后，胎儿在子宫内死亡。

【诊断要点】1. 临床表现 孕妇自觉胎动消失，腹部不再继续增大、乳房松软变小。腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无胎动及胎心。

2. 超声检查 可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。

3. 实验室检查 血尿常规检查，注意有无血小板减少及出凝血时间延长。进行凝血功能检查及DIC全套检查。

4. 明确死胎原因（1） 糖耐量试验。

（2） 肝肾脂全检查

（3） 甲状腺功能检查

（4） 夫妇血型及Rh因子

（5） 产妇末梢血查胎儿红细胞

5. 为引产做准备 行阴道试子细菌培养及药敏检查。

6. 详细询问病史 是否有家族死胎、死产史及其他与胎死宫内有关的病史。

【处理原则】

1. 胎儿死亡不久 可直接引产。

（1） 子宫小于妊娠28周时，各种中期引产措施均可应用，相见有关章节。术前仔细核对有无引起产后出血及产褥感染的疾病。

（2） 子宫大于28孕周时，可用催产素静脉点滴引产。在严密观察下，如无禁忌可应用阴道放置PGE2引产。

2. 死胎超过3周 应常规查血凝功能。如有凝血功能异常应纠正凝血功能后，然

后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后感染和出血。

3. 正式临产后配血。

4. 分娩后注意观察寻找胎死宫内原因，如脐带受压、缠绕、过短、过长、扭转、

打结，以及胎盘、胎儿异常。

5. 胎盘、胎儿、脐带送病理检查，必要时胎儿心血送细菌培养，血型鉴定。

6. 产后密切观察宫缩及出血量，抗生素预防感染。

7. 产后退奶。

8. 产后42天高危门诊随诊检查，指导下次妊娠。

胎膜早破

【定义】正式临产前胎膜破裂称胎膜早破。

【诊断要点】

1. 病史 有阴道流液主诉。

2. 阴道PH试纸变蓝。

3. 羊水涂片有羊齿状结晶。

4. 有宫缩时无胎膜鼓起。

5. 阴道试子细菌培养加药敏，在阴道检查前进行。

6. 胎位检查 了解有无胎位不正或头盆不称。

【处理原则】

1. 未足月胎膜早破处理见早产。

2. 足月胎膜早破：

（1） 绝对卧床，避免脐带脱垂。

（2） 注意监测胎心，未临产时每2-4小时听一次胎心。每日测量母亲体温、脉搏、血常规及CRP，注意感染迹象。

（3） 破膜12小时未临产给予抗生素如青霉素、二代头孢等口服预防感染。

（4） 24小时未临产者催产素静脉点滴引产。

第十二节 过期妊娠

【定义】凡平时月经规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者。

【诊断要点】

1. 核对预产期，确定孕周，见产科门诊一章。

2. 了解胎儿情况。

（1） 胎心监护：行NST检查，如NST良好可进一步检查行OCT试验。

（2） B型超声：检查胎儿，估计体重，除外巨大儿，了解羊水量。

3. 产后新生儿检查（指甲长度、皮肤黄染情况、毛发、脱皮机颅骨硬度），胎盘、胎膜（颜色、弹性），判定是否符合过期产儿。

【处理原则】

1. 应力求避免过期妊娠的发生。核对预产期，确定预产期无误者于过预产期7-10天起采取引产措施。

2. 如有胎盘功能减退者可根据减退程度考虑引产或剖宫产。

3. 引产方法见晚期妊娠引产术。4. 临产后应严密观察宫缩、胎心，适时做胎心监护，以便及时发现胎儿窘迫。预防性氧气吸入，及时人工破膜了解羊水量及颜色。如胎心变化应及时处理。经处理未见好转，应尽快结束分娩，如宫口开全，可阴道手术助产，宫口未开大，为抢救胎儿，应考虑行剖宫产。

5. 剖宫产指征

（1） 胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩者。

（2） 巨大儿，头盆不称、肩难产危险大者。

（3） 合并胎位异常。

（4） 同时存在其他妊娠合并症及并发症。

（5） 胎儿窘迫，短时间不能结束阴道分娩者。

（6） 引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称。

妊娠期糖尿病

【概述】

妊娠期间的糖尿病包括两种情况，孕前已有糖尿病的患者，称为糖尿病合并妊娠；妊娠后首次发现和发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多数GDM患者产后糖代谢回恢复正常，但20%-50%将会发展成糖尿病。糖尿病可导致胎儿畸形、流产、早产、胎死宫内、妊娠期高血压、感染、巨大儿、羊水过多、难产、剖宫产、新生儿RDS、低血糖、低钙低镁血症、高胆红素血症。对母儿均有不良影响。

诊断要点：

（一）糖尿病合并妊娠（DM）

1. 妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2. 妊娠前未进行糖尿病检查，尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准，则应诊断为孕前糖尿病，方法与非孕期糖尿病相同。

（1） 妊娠期空腹血糖（FBG）≧7mmol/L(126mg/d)，或HbA1C≧6.5%，或75gOGTT2小时血糖（或随机血糖）≧11.1mol/L(200mg/dl)。无症状者需重复检查确认。

（2） 孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≧11.1mol/L(200mg/dl)者。

糖尿病高危因素包括：肥胖/超重、一级亲属有糖尿病、巨大儿分娩史、GDM史、高血压、冠心病、多囊卵巢综合征、其他胰岛素抵抗的情况、无明显原因的多次自然流产史、不明原因胎儿畸形史、死胎史，足月新生儿RDS史等。

（二）妊娠期糖尿病（GDM）

诊断方法：

（1）一步法：妊娠24-28周对未诊断为糖尿病的孕妇直接行75gOGTT试验。方法为：试验前连续三天正常体力活动、正常饮食。检测前晚，晚餐后10点钟开始禁食（禁食时间至少8小时），次晨先抽血测空腹血糖，将75克无水葡萄糖（83克葡萄糖粉）溶于约300毫升温水中，5分钟内服完，从饮糖水第一口计算时间，于服糖后1小时、2小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1小时、2小时三次血糖不超过5.1、10.0、8.5（mmol/L）,任一点大于或等于标准即可诊断GDM。

（2）两步法:第一步 :进行 FPG，FPG≥5.1mmol/L则诊断 GDM；如 FPG≥4.4mmol/L但 <5.l mmoI/L者进行第二步:75g OGTT,如 果 OGTT结 果异常者则诊断为 GDM。。

[分类]

糖尿病的病因学分类

1.1型糖尿病 β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 。

2.2型糖尿病 胰岛素抵抗，或合并有胰岛素缺乏。

3．妊娠期糖尿病（GDM）。

4. 其他类型。

【治疗原则】

（一） 糖尿病合并妊娠的孕前评估

1. 评估是否伴有糖尿病微血管病变，包括：视网膜、肾病、神经病变和心血管疾病。

(1) 眼底检查：病变严重者可行预防性眼底光凝治疗，可减少孕期眼底病变发展的风险。

2(2) 糖尿病肾病：严重肾功能不全（SCr>265umol/L或CCr<50ml/min/1.73m）者，妊

娠可能造成肾功能永久性损害，不建议妊娠。

(3) 心血管疾病：测定血压、心电图等以评估心血管功能，心功能应能达到耐受运动试验的水平。血压控制不佳者不宜妊娠。

2. 孕前准备

药物治疗：应停用妊娠期禁用的药物，如ACEI、ARB、降血脂药，改用拉贝洛尔或钙通道拮抗剂；孕前补充叶酸；2型糖尿病使用口服降糖药者，改为胰岛素治疗，部分胰岛素抵抗明显需使用二甲双胍或格列本脲者，需权衡利弊，决定是否停用。

孕前血糖控制：尽量将血糖控制在理想范围，即HbA1C<6.5%(用胰岛素者<7%)，>8%者不建议怀孕，否则胎儿畸形的风险高。

（二） 孕期治疗原则 维持血糖在正常范围，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率。

1. 孕期血糖监测

（1）血糖控制及监测：与营养科和内分泌科共同管理病人，指导饮食及运动治疗，必要时胰岛素治疗。理想血糖控制标准为：空腹/餐前血糖<5.3mmol/L(95mg/dl)，餐后2小时血糖<6.7mmol/L,夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl), HbA1C<5.5%。1型糖尿病者要防止低血糖的发生，尤其是早孕反应明显时。

（2）HbA1C：反应2-3个月的平均血糖水平，用于GDM的初次评估，胰岛素治疗期间推荐每1-2个月检查一次。

2. 孕妇并发症监测：

（1） 定期产检，注意血压和尿蛋白。

（2） 监测酮症酸中毒：表现为不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，需检查

血糖、尿酮体，必要时血气分析，以明确诊断。

（3） 感染的监测：以泌尿系感染、阴道念珠菌感染最多见。

（4） 甲状腺功能检测。

（5） 糖尿病微血管病者：早中晚孕期三个阶段进行肾功能、眼底、血脂检查。

3. 胎儿监护

（1） 行系统超声检查，显性糖尿病建议行胎儿心脏超声，除外胎儿畸形。

（2） 定期监测胎儿生长发育及羊水量。

（3） 血糖控制不佳，或需要胰岛素治疗者，自32周始监测胎动，每周2次NST，必

要时超声多普勒测定脐动脉血流S/D。

4.入院治疗指征 门诊血糖控制不满意或有其他并发症时，需住院治疗，进行全面评估，包括：

（1）血糖轮廓试验，请内分泌会诊，调节胰岛素用量。

（2）血尿常规、血生化检查，尿酮体检测，除外酮症。

（3）眼底、肾功能和心电图检查。

（4）评估胎儿状况：超声、NST。

（5）36周前需提前终止妊娠时，可行羊膜腔穿刺注入地塞米松针10mg，24-48小时后可终止妊娠。

（三）产时处理

1．住院及分娩时间 糖尿病发生胎死宫内的风险增加，因此分娩时间不超过预产期。可于39周后入院引产。病情重有微血管病变者或有其他合并症者，根据病情提前住院终止妊娠。

2．分娩方式 根据病情及是否有头盆不称等选择分娩方式。

（1）阴道分娩：减少产妇体力消耗，缩短产程，注意出入量，检测血糖，采用胰岛素者停胰岛素，改静脉输液，根据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖在5.6-6.7mmol/l；检测胎心；警惕巨大儿和难产；防止感染和产后出血。

（2）剖宫产：糖尿病合并微血管病变、巨大儿、胎盘功能不良或其他产科指征者，需剖宫产。

（四）产后处理：

1．GDM 患者产后一般无需使用胰岛素，显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半，并结合血糖水平调整胰岛素。产后输液一般可按每4g葡萄糖加1U胰岛素的比例，并根据血糖值调整胰岛素浓度。2．提倡母乳喂养。

3．GDM产妇产后6-12周随访，行75g OGTT检测，测空腹及2小时血糖，确定有无发展为显性糖尿病，正常值（WHO标准）；FBG<6.1mmol/L，2小时血糖<7.8mmol/L；FBG ≧7mmol/L或2小时血糖≧11.1mmol/L为糖尿病；介于之间为空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）。异常者内分泌就诊，正常者建议每三年进行一次随访。

（五）新生儿处理

1. 新生儿出生后监测3、6、12、24小时血糖，防止低血糖，必要时转新生儿科观察。

2. 无论体重大小均按早产儿处理，注意保温、提早喂糖水、早开奶。

3. 注意检查有无低血糖、低血钙、红细胞增多、黄疸、畸形、RDS等。

妊娠合并贫血

一、妊娠合并缺铁性贫血

【概述】贫血是妊娠最常见的合并症，妊娠期血容量增加导致生理性血液稀释，故贫血诊断不同于非孕期，WHO定义妊娠期贫血为血红蛋白Hb<110g/L，血细胞比容HCT<33%。孕期贫血包含获得性和遗传学贫血。贫血尤其是严重者，可导致流产、早产、妊娠期高血压、FGR等。缺铁性贫血是最常见原因。

【分期】

轻度贫血：Hb80~110g/L。

中度贫血：Hb60~80g/L。

重度贫血：Hb<60g/L，HCT,13%，此时易发生贫血性心脏病，甚至导致心衰，危及母儿生命。

【诊断要点】

（一）病史

1.长期少量出血史。

2.胃肠功能紊乱或长期偏食。

3.慢性肝肾疾病患者。

4.钩虫感染等。

5.营养不良。

（二）临床表现

轻者无症状，重者可变现为乏力、易疲劳、脱发、头晕、眼花、耳鸣、皮肤黏膜苍白，重度贫血可有极度苍白，常伴全身水肿或腹水、晕厥、甚至出现贫血性心脏病、视网膜水肿。

（三）辅助检查

1.血常规 为小细胞低血红蛋白性贫血，平均红细胞容积（MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）下降，白细胞和血小板计数正常。

2.血清铁量下降 血清铁蛋白<15ug/L、转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力上升。血清铁蛋白是较敏感的缺铁指标。

3.骨髓象 红细胞系列增生，中晚幼红细胞增多，粒细胞和巨核细胞无异常，含铁血黄素及铁颗粒减少，铁储备下降。

【治疗原则】

（一）饮食

加强营养，补充含铁丰富的食物。

（二）补充铁剂

口服补铁为主，吸收不好或不能耐受者，静脉、肌内注射相应铁剂。可同时补充叶酸。

（三）输血

血红蛋白低于60g/L时，需考虑输血治疗，可少量多次输血。

（四）产科处理

1.检测胎儿生长情况，预防及治疗FGR、早产等，并注意妊娠高血压疾病的发生。

2.分娩期

（1）中重度贫血者备血。

（2）防止产程延长，必要时助产缩短第二产程，产程中吸氧。

（3）防止产后出血。

（4）产后抗生素预防感染。

异常分娩

分娩过程由产力、产道、胎儿和精神心理四大因素决定。任何一个或一个以上因素发生异常，四个因素之间不能相互适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难产。

第一节 产力异常

产力主要指子宫收缩力。子宫收缩丧失了极性、节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱，为子宫收缩异常或产力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力和子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。

一、子宫收缩乏力

【诊断要点】

1. 协调性子宫收缩乏力 子宫收缩存在极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使宫颈口很好的扩张。

2. 不协调性子宫收缩乏力 子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松，产妇自觉宫缩强，疼痛重，却为无效宫缩，不伴有宫颈口扩张和胎先露下降。

3. 原发性子宫收缩乏力 往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。

4. 继发性宫缩乏力 表现为临床早期宫缩正常，产程进展到一定程度时宫

缩减弱，多为协调性宫缩乏力。

5. 产程异常 可出现下列一种或几种异常。

（1）潜伏期延长：潜伏期≥16小时。

（2）活跃期延长：活跃期≥8小时。

（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口扩张停止达2小时。

（4）第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇第二产程超过1小时仍未分娩。

（5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

（6）胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度1cm/h。

（7）胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。

（8）滞产：总产程超过24小时。

【治疗原则】

出现宫缩乏力、产程异常时，首先应寻找原因。除外头盆不陈和胎位异常。应对骨盆形态及其大小、胎位和胎儿大小、宫颈扩张程度等进行全面分析和重新估计。若存在头盆不称或严重胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产。

除外头盆不称和胎位异常后，处理如下。

1． 宫口开大不足3cm，胎膜未破，产妇一般情况好，可用甘油灌肠剂刺激宫缩。2． 宫口开大3～5cm，产妇有进食不足，紧张或劳累表现时，用哌替啶100mg肌内注射，待产妇休息后，可望宫缩自然转强。

3． 宫口开大4～5cm，胎膜未破时，可行人工破膜刺激宫缩，同时了解羊水性状及胎头下降情况。

4． 静脉点滴催产素加强宫缩，当子宫收缩乏力时应用催产素静脉点滴，目的在于加强子宫收缩。一般用于人工破膜后1～2小时后哌替啶100mg肌内注射后，宫缩不能自然转强者。

5． 处理不协调性子宫收缩乏力，强调调节和恢复子宫收缩的极性和节律性，一般选用适量镇静剂，如哌替啶100mg或地西泮10mg肌内注射，使产妇充分休息后恢复子宫协调性收缩。不协调性子宫收缩乏力时，禁止用催产素。

6． 宫缩乏力伴有胎儿宫内窘迫时，应行剖宫产结束分娩。

二、子宫收缩过强

【诊断要点】

1． 协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性与极性均正常，但宫缩过频，每10分钟内可有5次或5次以上的宫缩，每次宫缩持续50秒以上，且收缩力很强。

2． 普遍强直性子宫收缩 子宫颈内口以上的子宫肌层均陷于强烈的痉挛收缩，宫缩间歇短或无间歇，有时可出现病理性缩复环，子宫下段过度拉长、变薄，血尿等先兆子宫破裂征象。子宫下段被动拉长，可能发生子宫破裂。

【治疗原则】

1． 立即给产妇吸氧，进行胎心监护。

2． 静脉点滴硫酸镁。

3． 宫口开全时，及早消毒外阴，准备接生。

4． 产后仔细检查除外软产道裂伤。

5． 警惕产后出血。

6． 做好新生儿抢救准备，产后严密观察新生儿有无颅内出血征象。

7． 出现普遍强直性子宫收缩时，应首先除外胎盘早剥。可紧急应用麻醉剂或其他宫缩抑制剂以抑制宫缩。子宫收缩放松后胎儿情况好，多可期待经阴道分娩；宫缩不能放松或有胎儿宫内窘迫时，立即行剖宫产结束分娩。

第二节 产道异常

一、骨产道异常

（一） 骨盆入口狭窄

【诊断要点】 骶耻外径18cm或对角径11.5cm为入口狭窄。腹部检查胎头跨耻征可疑阳性或阳性。

【治疗原则】

仔细估计胎儿大小及头盆关系。绝对性骨盆入口狭窄，应行剖宫产。相对性骨盆入口狭窄，应根据胎儿大小、胎头位置、产力、宫颈情况，决定是否试产。如规律有有力的宫缩持续4小时，先露仍未入盆者，应剖宫产。初产臀位伴骨盆入口狭窄者，应行剖宫产。

（二） 中骨盆狭窄

【诊断要点】 坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5，为中骨盆狭窄。

第一产程活跃期停滞或第二产程进展不顺利时，胎头位于中骨盆平面，应怀疑有中骨盆狭窄，常见于持续性枕后位、枕横位。应严密消毒行阴道检查，若胎膜完整，可行人工破膜。了解有无头盆不称时，应行剖宫产。否则在宫口开大6cm时，可手转胎头至枕前位，并包膜。宫缩乏力者加用催产素静点，进展良好可阴道分娩，否则行剖宫产。

（三）骨盆出口狭窄

【诊断要点】出口横径(坐骨结节间径)≤7.5cm，出口横径+后矢状径≤15cm为出口狭窄。

【治疗原则】【治疗原则】

临产前对胎儿大小、头盆关系进行仔细评估，以决定分娩方式。出口横径与后矢状径之和13.5cm，应行剖宫产，否则可行阴道分娩，需行会阴侧切，并常需产钳或吸引器等器械助产。

二、软产道异常

（一） 外阴

1． 外阴静脉曲张 视外阴静脉曲张所在部位及严重程度，决定是否可经阴道分娩以及侧切的部位。

2． 瘢痕狭窄、坚韧 严重者需行剖宫产，轻度狭窄者，可行会阴切开。

3． 水肿 可用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟，每日2次，注意外阴清洁。

（二） 阴道

1、横膈 膈薄者多可切开自然阴道分娩，膈厚而坚韧者，需行剖宫产。

2、纵隔 阴道分娩时，可行纵隔切开术。

3、肿瘤 较大囊肿可穿刺放液。带蒂活动者，分娩前可切除。

（三） 子宫肌瘤

位于子宫下段或宫颈的肌瘤阻塞产道时，应考虑剖宫产。产后应行盆腔检查随诊肌瘤的情况。

（四） 卵巢肿瘤

肿瘤阻塞产道，应考虑剖宫产，同时可考虑肿瘤切除或剔除；若不阻塞产道可阴道分娩，产后行盆腔检查，注意肿瘤扭转或破裂。产后应随诊卵巢肿瘤情况。

早孕期发现卵巢肿瘤合并妊娠时，可在妊娠中期手术，根据具体情况决定行腹腔镜手术或开腹手术。

（五） 宫颈

1、宫颈癌 阴道分娩会导致肿瘤破裂出血及癌肿扩散，应考虑剖宫产，随后行宫颈癌根治术或术后放疗。

2、宫颈水肿 可用利多卡因宫颈多点注射，宫颈近开全时，可用手指将水肿的宫颈前唇上推，如无效，宫口不能继续扩张，应行剖宫产。

第三节 胎位异常

一、持续性枕后位，枕横位

在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，于分娩后期仍位于骨盆后方，致使分娩困难者，为持续性枕后位。持续性枕横位是指临产后，胎头在骨盆入口，胎头在骨盆入口、骨盆中腔、骨盆底，直至结束分娩时，始终为枕横位。

【诊断要点】

1. 产程特点 胎头常于临产后衔接。宫口扩张至一定程度即停滞或进展不顺利。宫口尚未开全，胎先露较高时，产妇即想屏气用力，常致宫颈水肿。宫口开全后，胎头下降缓慢，第二产程延长。2. 腹部体征 枕后位时腹部扪诊觉胎背偏向母体后方，腹前壁大部为胎儿肢体占据。胎心音于母体腹外侧最为响亮。枕横位时，胎体与胎儿肢体各占一半，胎心最响亮的部位比枕前位时略偏向母体腹部外侧。

3. 阴道检查 胎头矢状缝为左或右斜径线，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方为枕后位。胎头矢状缝及大、小囟门的位置与骨盆横径一致为枕横位。

4. 超声检查 探测胎头颜面部、枕部、脊柱的位置及眼眶方位可诊断。但胎头已深入骨盆时判断有困难。

【治疗原则】

1． 第一产程 宫口开大3cm以下时疑为枕后位，可让产妇休息，侧卧，争取自然纠正胎位。宫口开大3-4cm时产程停滞，可考虑人工破膜；若产力欠佳，应静滴催产素。宫口开大5cm以上时疑有枕后位，应行阴道检查。了解宫颈及骨盆情况迷或手转胎头纠正枕后位并包膜。若有相对头盆不称，胎儿宫内窘迫，或手转胎头后静滴催产素，产程进展不顺利时，应考虑剖宫产结束分娩。

2． 第二产程 根据不同情况分别给予如下处理。

（1） 宫口开全仍为枕后位，合并宫缩乏力或胎儿宫内窘迫，应行剖宫产术。

（2） 宫口开全开全1.5小时仍不能自然分娩者，行阴道检查，手转胎头至枕前位，待其自然分娩。纠正至枕前位后，先露下降仍不迅速，可胎头吸引器或产钳助娩。

（3） 阴道检查手转胎头困难或失败时，根据骨盆出口情况、胎儿大小、胎心情况决定分娩方式：剖宫产术、胎头吸引器或产钳纠正胎位并助娩。

二、胎头高直位

胎头以不屈不仰的姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径线一致时，称为胎头高直位。包括高直前位和高直后位。

【诊断要点】

1. 产程特点 胎头不下降或下降缓慢，伴宫口扩张缓慢，产程延长。先露高浮易发生滞产、先兆子宫破裂。

2. 腹部特征 高直前位时，腹前壁被胎背占据，触不到胎儿肢体，胎心位置稍高在腹中线；高直后位时腹前壁被胎儿肢体占据，有时可能在耻骨联合上方触及胎儿下颏。

3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口前后径上，其偏斜度不超过15度，高直前位时，后囟在前，前囟在后；高直后位时则反之。宫口很难开全，常停滞在3~5cm。

4. 超声检查 胎头双顶径与骨盆入口横径一致。高直前位时，可在母腹壁正中探及胎儿脊柱反射；高直后位时可在耻骨联合上方探及眼眶反射。

【治疗原则】

高直前位时，如胎儿不大应给予阴道试产机会，加强产力同时指导侧卧或半侧卧位，促进胎头衔接、下降，若试产失败应破宫产。高直后位则应行破宫产分娩。

三、前不均倾位

枕横位入盆的胎头侧屈以其顶骨先入盆，为前不均倾位。

【诊断要点】

1. 产程特点 因胎儿顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，产程延长。若膀胱受压，可过早出现排尿困难及尿潴留。

2. 腹部特征 临床早期可在耻骨联合上方扪及胎头顶部。随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后，使在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象。

3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，盆腔后半部空虚，宫颈前唇常水肿，尿道受压不易插入尿管。

【治疗原则】产程早期，产妇易取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，避免胎头以前不均倾位衔接。 一旦确诊为前不均倾位，应尽快剖宫产分娩。

四、额先露

胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，为额先露。胎头呈半仰伸状态，属于暂时性的胎位，可进一步仰伸为面先露或俯屈为枕先露。持续性额先露少见。【诊断要点】

1. 产程特点 持续性额先露时以胎头最大径线入盆，使胎头衔接受阻，导致继发性宫缩乏力及产程停滞。

2. 腹部特征 在耻骨联合上方触及胎儿下颏或胎儿枕骨隆突。

3. 阴道检查 可触及额缝（一端为前囟，另一端为鼻根及鼻根内侧的眼眶）。

4. 超声检查 可确诊胎方位，同时排除胎儿异常的可能。

【治疗原则】

若产前发现额先露，孕妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈转为枕先露。若临产后额先露未能转位，产程停滞，应剖宫产分娩。

五、面先露

胎儿以颜面为先露时为面先露。以颏骨为指示点，有六种胎方位。

【诊断要点】

1. 腹部特征 颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突，胎心听诊遥远。颏前位时，胎心听诊更清楚。

2. 阴道检查 宫口开大后，触不到圆而硬的颅骨，而能触及颜面的特征，如眼、鼻、口等，注意水肿的口唇与肛门相鉴别。

3. 超声检查 可区分面先露与臀先露，明确胎方位。

【治疗原则】

1. 如出现产程延长及停滞时，应行阴道检查，尽早确诊。

2. 颏前位时，如无头盆不称、胎心正常，应给予阴道试产机会。

3. 颏前位伴头盆不称，或出现胎儿功能窘迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。

六、臀先露

臀先露是最常见的异常胎位，分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露。

【诊断要点】

1. 腹部特征 在宫底可扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可扪及软而宽的胎臀，胎心位置偏高。

2. 阴道检查 盆腔内空虚，可扪及质软而形状不规则的胎臀或胎足，即可确诊，同时了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如果胎膜已破，可直接扪及胎臀、外生殖器或胎足，并确定胎位及区分臀位的种类。

3. 超声检查 除可明确诊断臀位外，还可以除外胎儿畸形，估计胎儿大小，协助决定分娩方式。

【治疗原则】

1. 妊娠期处理 妊娠28周后，大多数臀位可自然转成头位，如仍为臀位，自妊娠30周后可采用膝胸卧位等方法纠正胎位。

2. 凡在妊娠期间有头臀转动史者，妊娠37周后应行胎心监护，并做超声除外脐带绕颈。

3. 分娩期处理 根据臀位阴道分娩危险性的估计，决定分娩方式。目前大多数臀位均选择剖宫产分娩。

（1）行剖宫产术，臀位剖宫产绝对指证包括：

1）前次剖宫产史、难产史或婴儿分娩损伤史。

2）骨盆异常

3）估计胎儿体重>3500g或胎儿体重<2500g。

4）初产臀位确诊时为足先露或膝先露。

臀位剖宫产取胎头时要注意，避免胎头损伤。2）阴道分娩

1）第一产程产妇应卧床休息，不灌肠，少行阴道检查，多听胎心。胎膜破裂后，要立即听胎心，做阴道检查。产程中加强胎心监护，一旦发现胎心有异常改变时，即做阴道检查，除外脐带脱垂。若发现脐带脱垂，宫口开全者迅速行臀牵引术，宫口未开全者应立即原地行破宫产术。宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴的方法让宫颈和阴道充分扩张。

2）第二产程中需进行持续胎心监护，准备后出头产钳和新生儿复苏准备。根据产程进展、产力、骨盆情况、胎儿大小及臀位类型决定臀位助产方式。包括自然分娩、臀助产、臀牵引术。

七、肩先露

胎体位于骨盆入口以上，胎儿纵轴与母体纵轴垂直，胎肩为先露部位称肩先露，又称横位。

【诊断要点】

1. 腹部特征 宫底较正常妊娠时位置低，但宫体较宽，耻骨联合上方空虚，摸不到胎臀或胎头。胎心音位于脐周处最响亮。

2. 阴道检查 未破膜时，先露位置高，不易触知。破膜后如宫口已经扩张，可触及胎肩、肋骨等。

3. 超声检查 无论临床与否，超声检查都可明确诊断横位。

【治疗原则】

1. 妊娠期处理 诊断横位后，除非有明显的骨盆狭窄或子宫畸形，应尽量纠正为头位或臀位。

2. 分娩期处理 未经纠正的横位应行破宫产分娩。

（1）横位伴有不宜于阴道分娩的产科指征，如头盆不称、前置胎盘、前次剖宫产史者，应于孕38周后入院择期剖宫产。

（2）横位于妊娠期不能纠正者，孕38周入院择期剖宫产。

（3）急症入院时，若分娩刚刚开始，胎儿已达足月，无论胎膜是否已破，均应立即行剖宫产。

（4）宫口开全，胎膜已破，但无感染迹象且胎心好的经产妇，可考虑在全麻下行内倒转术，结束分娩。术后应检查除外子宫破裂及宫颈裂伤，应用抗生素预防感染及防治产后出血。

（5）有子宫破裂或先兆子宫破裂者，无论胎儿是否存活，宫口是否开全，均应立即剖宫产。

（6）忽略性横位，胎儿已死，或肯定有胎儿畸形者，可等待宫口开全后再全麻下行内倒转术，或行毁胎术。

（7）如伴有宫内感染者，可考虑在破宫产术同时做部分子宫切除。

八、复合先露

胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口，为复合先露。

【诊断要点】常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。

【治疗原则】

确认无头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然回缩。如复合先露已入盆，可上推还纳。如还纳失败、头盆不称、胎儿功能窘迫，需剖宫产分娩。

第四节 肩难产

胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿、头盆不称时，由于肩难产发生突然，常不能预测，易引发严重的母婴并发症。

【诊断要点】

1.产程延长 尤其活跃期延长、第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。

2.胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部，胎肩娩出困难。

【治疗原则】

注意识别容易发生肩难产的各种因素。

一旦发生肩难产，应及时报告上级医师，采取以下措施，做足够大的会阴侧切，然后可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产，做好新生儿窒息复苏的准备。

第五节 试产

凡产妇存在某些不利于阴道分娩的因素，但又有阴道分娩的要求时，在知情同意的前提下严密观察产程进展，决定最终分娩方式。

【诊断要点】

1.轻度骨盆狭窄，没有明显头盆不称。

2.跨耻征阳性，初产头浮，无明显头盆不称。

3.子宫浆膜下肌瘤剔除术史，手术瘢痕愈合良好，妊娠晚期无压痛，此次妊娠正常。

【治疗原则】

1.轻度骨盆狭窄及初产头浮者 入院后请上级医师核对骨盆，除外骨盆明显异常及盆腔肿物。

2.认真估计胎儿体重 除外绝对头盆不称。

3.初产头浮产妇 临产和产时均应进行胎心监护，注意脐带缠绕情况，临产4个小时胎头未入盆，考虑剖宫产手术。

4.自然或人工破膜时 应警惕脐带脱垂，听胎心，并行阴道检查，了解先露部下降情况，除外脐带脱垂。

5.待产过程中 通知家属等候以便及时联系，试产失败时办理剖宫产手续。

分娩期及产褥期并发症

第一节 脐带脱垂

【诊断要点】

1.有胎膜破裂（自然破膜或人工破膜）。

2.阴道检查发现阴道内有脐带，或先露部前方及侧方有条索状物。

3.若脱垂刚发生，胎儿尚存活，则可扪及脐带内有血管搏动；若时间较长，胎儿死亡，则脐带血管搏动消失。

4.发生常较突然，在孕妇体位改变或羊水过多时随羊水冲出。

5.胎心监护发现异常图形，疑有脐带问题，应立即阴道检查。

6.遇有初产头浮、羊水过多、胎位不正等情况，行阴道操作时应随时警惕脐带脱垂的可能。

【处理原则】

1.孕妇吸氧，头低脚高位。

2.估计不能立即阴道分娩者应用25%硫酸镁16ml加5%葡萄糖20ml静推。

3.若胎儿存活，应选择最快捷、安全娩出胎儿的生产方式。

（1）宫口开全，胎儿头位，先露部位低，应立即用阴道器械助产。

（2）宫口开全，臀位，应立即臀抽，出头困难时可应用后出头产钳。

（3）宫口未开全，立即还纳脐带，同时准备急诊剖宫取子术，不需去手术室，应在产房就地手术。如还纳失败，可用手托儿头，防止压迫脐带，尽快手术。

（4）准备新生儿复苏，请儿科医生到场。

4.胎儿心跳消失，等待自然分娩，阴道分娩有困难者，可行穿颅术。

第二节 先兆子宫破裂及子宫破裂

【诊断要点】

1.原因和诱因

（1）子宫瘢痕，如剖宫产、肌瘤剔除史、宫腔操作穿孔史。

（2）头盆不称、胎位不正、胎儿畸形、产程停滞或延长。

（3）滥用宫缩剂，人为造成宫缩过频或过强。

2.先兆子宫破裂的症状

（1）子宫下段或原有手术瘢痕部位有压痛。

（2）病理性缩复环。（3）血尿及阴道流血多于正常。

3.子宫破裂症状

（1）产程中急骤腹痛后宫缩停止，产妇迅速呈休克状态。

（2）全腹压痛、反跳痛。

（3）胎心音消失、胎儿部分经腹部触诊特别明显。

（4）阴道检查先露部高升。

【处理原则】1.一经诊断，无论是先兆破裂、部分破裂还是完全破裂，均应分秒必争抓紧手术。

2.配血、输液、维持静脉通路，抗休克。

3.手术方式应根据子宫裂口的整齐与否、有无感染、对生育的要求来决定行修补术、次全子宫

或全子宫切除术。

（1）子宫破裂口不大、边缘整齐、无明显感染者，经修补后血运仍佳且组织够厚，应尽量修补。

（2）子宫破裂口较大或不整齐，且有感染可能者，产妇一般状态差，可考虑次全子宫切除术。

（3）子宫破裂口不仅在下段，且向下延及宫颈管或为多发性撕裂者应考虑做全子宫切除术。

（4）术中应仔细检查子宫，除前壁及下段外还应仔细检查子宫侧壁及后壁有无破裂。

4.大量广谱抗生素防治感染。

第三节 胎儿窘迫

胎儿窘迫是指胎儿、胎盘单位的呼吸循环功能不全为主要表现的综合征。是临产后常见的并发症，往往在第二产程中发生，通常分为胎心与胎粪性，或者两者合并存在的窘迫情况。也见于孕妇有严重合并症造成胎盘功能不全的情况。

【诊断要点】

1.胎心性胎儿宫内窘迫

（1）胎心率基线>160次/分或<120次/分。

（2）胎心监护出现以下图形：晚期减速（由于胎盘功能不全所致）；重度可变减速（多为脐带血运受阻表现）；基线平直；胎儿心动过速或过缓。

2.胎粪性胎儿宫内窘迫

（1）羊水呈黄绿色或胎粪样羊水。

（2）多由于胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出所致。

【处理原则】

1.立即吸氧 提高母血氧含量，以改善胎儿氧的供应。

2.改变体位 通常以左侧卧位为好，如怀疑有脐带受压，可改变多种体位，观察10分钟以确定效果。

3.抑制宫缩 减弱或抑制宫缩，可改善胎儿胎盘的供氧，如在静滴催产素时出现窘迫情况，应先停止静滴。必要时静滴或肌注硫酸镁，使子宫尽量放松。

4.静注葡萄糖 50%葡萄糖60ml+维生素C0.5克。

5.结束分娩 对重症胎儿宫内窘迫，或病情轻但经上述治疗措施仍不缓解者，应迅速结束分娩。如在第二产程中发现胎儿窘迫、胎头位置低时，可予产钳或胎头吸引器结束分娩。如处于第一产程或虽在第二产程而先露高，不能在短期内阴道分娩者，则应立即剖宫产。

6.凡是出现胎儿宫内窘迫，均应充分做好抢救新生儿的准备，并通知儿科医生到场。

产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，为产后出血。

【诊断要点】

1.临床表现

（1）显性出血：胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下置一贮血器，收集阴道出血并测量。接产过程中所用纱布及敷料上的吸血量，均应正确估计后加入。

（2）隐形失血：产妇一般情况与外出血量不符时，应考虑隐形出血，如宫底升高应注意宫腔积血，产妇有持续排便感应注意阴道血肿。

2.寻找出血原因

（1）胎盘尚未排出而出血过多者，则首先考虑为胎盘滞留；胎盘已排出经检查有缺损，或边缘有离断的血管，应考虑为胎盘或副胎盘残留。

（2）胎盘已排出，经检查无缺损及副胎盘残留，应观察子宫收缩力是否良好。

（3）阴道手术产后，应常规立即检查软产道，包括阴道、穹窿、子宫颈管、子宫下段。宫颈管检查应在良好照明下，用两把无齿卵圆钳轻轻夹持宫颈，按顺时针或逆时针方向交替移行，环视一圈确定有无撕裂。

（4）产妇过去有凝血功能障碍史或此次有可能引起凝血功能障碍的并发症，如胎盘早剥、死胎滞留、羊水栓塞等，应考虑凝血功能障碍。可行凝血酶原时间、纤维蛋白原测定及3P试验等。

【处理原则】

1.子宫收缩乏力

（1）经腹壁按摩子宫或一手置于阴道前穹窿另一手握住腹部的子宫后壁，两手相对压迫。

（2）药物：催产素、PGF2a（卡孕栓、欣母沛）、长效催产素受体激动剂（卡贝缩宫素）。

（3）手术止血：宫腔填塞、B-lynch缝合；缝扎子宫动脉上行支或双侧髂内动脉；子宫次全或全切术。

2.胎盘滞留或残留 迅速在消毒情况下作人工剥离胎盘术，必要时产后刮宫。

3.软产道损伤 及时进行出血点的缝扎及裂伤的缝合。

4.凝血功能障碍 见“弥散性血管内凝血”节。

5.抗生素预防感染，输血等支持治疗。

第七节 晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生阴道多量流血（出血量无明确规定，但明显多于月经量），需用药物、手术甚至输血干预的称晚期产后出血。最常见的原因为子宫复旧不全、部分胎盘或副胎盘残留、子宫内膜炎等。发生于剖宫产者，应考虑子宫切口肌壁感染或坏死。极少见有绒毛膜癌。

【诊断要点】1.病史 出血前不久曾有分娩史。

2.临床表现

（1）阴道出血 常发生在分娩后1~2周，偶有更晚者。

（2）剖宫产后出血 常发生在分娩后2周左右，可突然大量阴道流血，达500ml以上，甚至发生休克。

（3）检查 子宫正常或稍大而且软，宫口松弛，有时可在子宫颈管内触及残留的胎盘。3.辅助检查 B超能提示子宫腔内有无胎盘残留迹象及子宫下段切口愈合情况。

【处理原则】

1.阴道分娩且B超无宫内残留组织者，可用宫缩剂，并予抗感染药物消炎。

2.B超有宫内组织残留时，应在补液、配血情况下做清宫术，刮出物应送病理检查。

3.剖宫产术后出血，B超除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和宫缩剂静滴。如反复多量出血，应考虑子宫切口裂开，不宜刮宫及填塞，应剖腹探查，视情况决定子宫切除。

4.剖宫产术后如疑有胎盘残留，应在手术时做好输液、输血及开腹手术准备，由有经验的医生行清宫术，或在B超引导下清宫，一旦出血不止立即开腹手术。