妇科疾病临床诊疗规范和指南
一. 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。
临床表现
1、 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。
2、 阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规
则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。
3、 腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。
4、 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生
多量脓血性排液，伴有臭味。
5、 压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及
宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。
6、 腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤
帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
7、 其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等
8、 妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，
有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。
诊断要点
1、 病史及临床表现
2、 辅助检查
（1） 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区
或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。
（2） 诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送
病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。
（3） 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗
方案。
治疗方案及原则
子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。
1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6
个月复查一次。
2、 手术治疗
（1） 手术指征：
1） 肌瘤大于妊娠10周子宫；
2） 月经过多，继发贫血；
3） 有压迫症状；
4） 宫颈肌瘤；
5） 生长迅速，可疑恶性；
（2） 手术方式：
1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。
黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。
2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。
3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：
（1） 雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。
（2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺
乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。
（3） 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。
（4） 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝功能。
（5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。
4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。
5、妊娠合并子宫肌瘤的处理
（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。
（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。
（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。
二.异位妊娠
受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。
输卵管妊娠
输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部少见。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等)相关。
1、 症状
（1） 停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停
经时间可较长。
（2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。
（3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。
（4） 晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越重。
（5） 盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。
2、体征
（1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。
（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。
【诊断要点】
输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。
1、临床表现 停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）
2、HCG检测 尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清β-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中β-HCG的变化（48小时β-HCG增高<50-60%者异位妊娠的可能性大）。
3、超声检查 B型超省监察有助于异位妊娠的诊断。
异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断帮助较大。
4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。
5、腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。
6、诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫内妊娠。
【治疗方案及原则】
治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。
1、紧急抢救 异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。
2、手术治疗 术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。
（1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。
对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。
输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件：
1）妊娠小于12周，胎膜未破。
2）出血时间在4小时以内，血液未受污染。
3）每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml（或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20μ微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。
（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。
3、非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径<3cm；3）、无明显内出血或内出血少于100ml，血β-HCG<2000U/L；4）、肝肾功能及血常规检查正常。
可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种：
（1）甲氨蝶呤（MTX）：全身用药的常用剂量为0.4mg/(kg.d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。
应用化学药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。
（1）其他药物：氟尿嘧啶、前列腺素F-α、天花粉等。
（2）中医、中药治疗：根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化验、消症为治则。优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征，输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。
葡萄胎
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，其中大多数为完全性葡萄胎。但有恶变得可能，其恶变率各国报道不一，为5-20%，国内报道为14.5%。
【临床表现】
1、 异常阴道流血 为最常见的症状，一般在停经8-12周后出现阴道流血，出血量
多数开始为少量，以后逐渐增多；亦可突然大量阴道流血。有时血块中可见水泡样组织。
2、 子宫异常增大 约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。与停经
月份相符及小于停经月份者约各占1/4。部分性葡萄胎大多数子宫与停经月份相符或小于停经月份。
3、 腹痛和股部包块 当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛，而卵
巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。
4、 妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者，出现时间一般较正
常妊娠早，症状严重，且持续时间长。
5、 卵巢黄素化囊肿 大多数为双侧性，也可为单侧性。
6、 其他症状 合并甲状腺功能亢进时，可出现心动过速、皮肤潮湿和震颤等症状。
部分患者亦可出现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠高血压综合征的症状。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。
【诊断要点】
1、临床症状及体征 凡有停经后不规则阴道流血，腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫大于停经月份，子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、不能听到胎、无胎动，应怀疑葡萄胎的可能。较早出现妊高征征象，尤其在孕28周前出现先兆子痫、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，均支持诊断。如在阴道排除物中见到葡萄样水泡组织，则诊断基本成立。
2、辅助检查
（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：为常规检查方法，一般表现为血或尿HCG值较正常妊娠明显升高，但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎，因绒毛退行性变，HCG升高不明显。
（2）超声检查：B型超声检查是诊断葡萄胎的可靠方法，典型声像图表现为宫腔内充满雪花状回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘；部分性葡萄胎表现为妊娠妊娠囊直径扩大和胎盘组织局灶囊性变。一般于妊娠8-10周即能确诊。
（3）多普勒胎心测定：葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。
3、完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别 鉴别主要依靠组织学，有时需要遗传学检查才能确定，主要鉴别点见表11-1.
表11-1 部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的鉴别
完全性葡萄胎 部分性葡萄胎
胚胎或胎儿组织 缺乏 存在
绒毛间质水肿 弥漫 局限
绒毛轮廓 规则 不规则
滋养细胞增生 弥漫 局限
绒毛间质内血管 缺乏 存在
核型 双倍体 三倍体（90%），四倍体
【治疗方案及原则】
1、清宫 葡萄胎确诊后，首先应仔细做全身检查，进行治疗前评估。在病人情况稳定后，应及时清宫。一般选用吸刮术。关于葡萄胎的清宫次数尚未定论，一般情况下，子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于1周后行再次刮宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，应将子宫壁和子宫腔刮出物分别送病检。
2、子宫切除术 不作为常规处理。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，应保留卵巢。有化疗条件者宜于术前化疗1-2天，术后继续完成此疗程。
3、卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。发生急性扭转时，可在B型超声或腹腔镜下行穿刺吸液，如扭转时间较长而发生坏死，需行患侧附件切除术。
4、预防性化疗 预防性化疗应在葡萄胎清宫同时或清宫后立即实施，其意义尚未确定，不作常规应用。一般认为若有以下高危因素者可行预防性化疗：
（！） 年龄>40岁。
（2） 子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前HCG值异常升高。
（3） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。
（4） 葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降，降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值，排除葡萄胎残留。
（5） 有咳血史，出现可疑转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物，一般为单疗程。可供选择的药物有：1）MTX；2）放线菌素D（KSM）；3）5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常，则按期重复化疗，直至HCG正常。不必巩固治疗。
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。
【诊断要点】
1、病史
（1）发病于中青年妇女。
（2）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。
（3）如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。
（4）手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会阴侧切手术史。
（5）遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。
2、临床表现
（1）20-30%的患者无症状。
（2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2天，呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。
（3）原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破裂卵泡综合征以及自身免疫因素等所致。
（4）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前2-3天点滴出血，亦可为经量增多，少数为经量减少。
（5）性交疼痛。
（6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。
（7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。
（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。
3、辅助检查
（1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。
（2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。
（3）腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的范围与程度，并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。
（4）免疫学检测：测定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，内膜异位症患者的血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。
（5）CA125检测：内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。
【治疗方案及原则】
1、药物治疗
（1）假孕疗法：炔诺酮2.5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月；同时每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。
（2）高效孕激素治疗：每日口服醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。或每2周肌注已酸羟孕酮250mg，每周1-2次。
（3）假绝经治疗：
1） 达那唑胶囊：每日200-800mg，从月经第2日开始，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。
2） 内美通胶囊：2.5mg，每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副反应与达那唑相仿。其优点为用药量少，使用方便。
3） 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：3.75mg，每4周肌注一次，连续3-6个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。
2、手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术。
（1）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术、卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶点灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。
（2）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术范围包括全子宫和双侧输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。
（3）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。
子宫腺肌症
子宫腺肌症是指子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤。子宫内病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。
【诊断要点】
1、临床表现
（1）痛经：继发性痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以耐受。多见于30-50岁妇女。
（2）月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可有月经前、后点滴出血。由于子宫内膜浸润与纤维肌束增生，干扰子宫肌层正常吃收缩所致。
（3）妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表现为子宫表面不规则，呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。
2、辅助检查 B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。
【治疗方案及原则】
1、症状严重、年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术，尽量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除术，术后易复发。
2、药物治疗可试用内膜异位症的相关药物如Gn-RH-a,可减轻症状，缩小病变体积，但难以根治。
不孕症
夫妻结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕连续1-2年未孕者为继发不孕。
【诊断要点】
1、女方排卵障碍 约占20-40%。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常（详见闭经节）。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是一种罕见的情况，需要在增生期行系统B超检查，发现LH峰后优势卵泡不破，反而继续增大，直到下次月经来潮。黄体功能不足根据子宫内膜活检、BBT测定、血孕酮水平可以诊断。
2、女方输卵管及腹腔因素 约占20-30%。由于结核、性传播疾病、非特异性感染，可引起输卵管官腔堵塞、粘连或功能不良。腹腔镜检查是诊断输卵管通畅度的金标准。输卵管通夜术假阳性和假阴性均较多，临床判断较模糊，但方法简单、经济、安全，可做筛查。输卵管子宫造影可较客观地了解颈管、宫腔形态以及输卵管通畅度，但也有假阳性。有时要进行特殊感染的检测，如淋菌、结核、支原体和巨细胞病毒等。腹腔因素有子宫内膜异位症，也须行腹腔镜检查诊断。
3、男方因素 约占40%。男方禁欲3-5天后取精液检查，了解液化时间、密度、活力、精子形态等。无精症是指精液中未见精子，应到男科检查鉴别梗阻性无精与非梗阻性无精，必要时进行染色体核型分析。少精症是指精子密度≦2000万/ml，严重少精者的精子密度≦500万/ml。弱精症是指快速前向与慢性前向的活动精子≦50%，畸精症是指正常形态的精子≦30%。、
4、免疫因素 约占10%。可行性交后试验或女方血清抗精抗体检测诊断。性交后试验：禁欲3-5天，在预计排卵期性交后2-6小时检查阴道穹窿及宫颈管分泌物，宫颈黏液中每高倍镜视野下多于10个活动精子为正常。免疫抗体检测的意义存在争议。
5、原因未明 约占10-20%。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未发现异常的不孕者。
【治疗方案及原则】
1、精神治疗 心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。
2、妇科疾病的治疗
（1）生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应予相应的治疗。
（2）生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。
（3）子宫肌瘤瘤体较大、位于黏膜下或输卵管开口处，应先行开腹肌瘤剔除术，术后避孕6-12个月后争取妊娠。
（4）轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术及药物治疗后积极助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清除病灶、适当药物治疗后，积极助孕。
3、促排卵
（1）枸橼酸氯米芬：指征：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。用法：常规首次剂量为50mg/d，在周期第5天或孕激素撤药性出血第5天起共用5天，排卵多发生在停药7-10天时，应嘱患者及时性交争取妊娠。必须测定BBT以观察效果。若BBT无双相，可用黄体酮撤退，出血第5天起再递加至100-150mg/d，共5天，以观察疗效。可按原量连服3个周期。若用3个周期仍无排卵，可作为耐药论，应改用其他药物。若用药后卵泡达成熟标准，但未发生排卵则可加用HCG5000U，一次肌注，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果较差，可先给抗雄激素或口服避孕药治疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共4-6个周期。如仍未妊娠，应进一步检查。当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、潮热、腹部不适等。副反应的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，过度刺激综合征非常罕见。多胎妊娠约为8%-10%。
（2）溴隐亭：适用于高泌乳素血症所致的无排卵不孕症。
用法：根据血PRL水平决定所需剂量。初次1.25g/d，进餐时口服，如无反应，每1-3天增加1.25mg，直至足量，一般为5-7.5mg/d。必要时可于克罗米酚或HMG合用诱发排卵。常见的副反应有恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻出血、便秘、腹泻等。
（3）FSH或HMG/HCG；
1）适应症：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米芬者，或有排卵妇女超排律准备助孕术。
2）禁忌症：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。
3）用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者的年龄、诊断决定用药方案。在月经周期第3天起用1-2支肌内注射，5天后开始B超监测卵泡发育情况，测血雌二醇水平，调整用量和时间，当最大的卵泡直径达17-18cm时，肌注HCG5000-10000IU。34-36小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH峰，则应取消该周期。如在继续用药时卵泡不发育，也应取消该周期。
4）并发症：卵巢过度刺激综合征：是不少见、较严重的并发症。重度卵巢过度刺激可危及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎人蛇女、流产。
（4）黄体功能不足：于排卵后第3日开始肌注HCG500-1000IU，每周2次，共3-4次。或肌注黄体酮20mg，每日1次，共7-10日。也可用枸橼酸氯米芬，50mg每日1次，口服，共5日。于月经第5日开始，以促进卵泡发育及随后的黄体功能。
（5）未破裂卵泡黄体综合征:：在肯定卵泡成熟后用HCG10000IU肌注，以促进卵泡破裂。
1）输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。
2）男性不育：可选择丈夫精液人工授精（AIH）、供者精液人工授精、体外受精胚胎移植、卵浆内精子注入等。
3）免疫性不育：可用避孕套6-12个月或AIH。
4）原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精、IVF-ET.
功能失调性子宫出血
全身及内、外生殖器官无器质性病变，由于卵巢轴的神经内分泌调节紊乱，或子宫内膜局部调控异常引起的异常子宫出血，称为功能失调性子宫出血，简称功血。分为无排卵型功血及有排卵型功血两大类。
（一）无排卵型功血
【临床表现】
1、常见于青春期及绝经过度期妇女。月经周期及经期长短不一，可间隔数天或数月后出现阴道流血，出血时间可为数天或数十天不等。出血量时多时少，甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。
2、体征 程度不同的贫血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常，子宫可稍软及饱满。
3、辅助检查 基础体温测定多数为单相型，也可偶有双相。盆腔B超检查生殖器官未见病变，子宫内膜厚度不定。诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增生期、不同程度的增生，偶见腺癌，无分泌期表现。血清生殖激素（FSH、LH、催乳激素PRL、E2、孕酮P、T）测定：E2水平相当于增生期早期和中期水平。P水平低于3ng/ml。部分患者LH/FSH水平比值可大于2-3，提示可能多囊卵巢综合症（PCOS0。
【诊断要点】
具备上述临床表现的患者，须除外生殖器官其他部位（宫颈、阴道）出血、全身及生殖器官性病变引起的出血、医源性子宫出血后，才能诊断为功血。鉴别诊断除依靠病史、全身体检、盆腔检查、常规全血象检查外，还须酌情选择检查凝血功能、肝肾功能、血HCG测定、甲状腺功能、肾上腺皮质功能，行诊断性刮宫及子宫内膜病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片、宫腔镜检查、腹腔镜检查。需要排除的器质性病变有：
1、全身系统性疾病 血液病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，内分泌病如甲状腺功能减低、肾上腺皮质异常及糖尿病等引起的持续性无排卵、肝病，肾衰竭透析治疗后，红斑狼疮等。
2、生殖系统疾病 妊娠并发症、子宫肌瘤（黏膜下）、宫颈癌、宫体内膜癌或肉瘤、绒毛膜上皮癌。分泌雌激素的卵巢性索间质瘤、一般或特异性（结核、性病）子宫内膜炎、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、生殖道创伤、异物、子宫动静脉瘘等
3、医源性出血 放置避孕环后、使用激素类避孕药后、宫颈电烙后、服抗凝药后、抗纤溶药过量、性激素服用不当等。
【治疗方案及原则】
治疗原则：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确无排卵的病因，选择合适的方案及最小有效剂量，控制月经周期或诱导排卵。
1、止血
（1）诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查以除外恶性。对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。
（2）孕激素内膜脱落法（药物刮宫）：常用肌注黄体酮20mg/d，连续3-5天，或醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，MPA）6-10mg/d，连续7-10天。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度，决定孕激素的剂量及疗程。因撤退性出血可能导致血红蛋白进一步下降，故只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为减少撤退性出血量，可配伍丙酸睾酮25mg/d，（青春期患者）或50mg/d，（绝境过渡期患者），总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。
（3）大剂量雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低呈正相关。由于口服用药后胃肠道反应大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇（E2B），可从3-4mg/d开始，分2-3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8-12mg/d。也可从大剂量开始，收效较快。同时积极纠正贫血及加用一般止血药。血止2-3天后逐渐将E2B减量，速度以不再引起出血为准，直至1mg/d时即不必再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。
也可用结合雌激素（倍美力）针剂，为25mg/支，以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注，多数患者在6小时内止血；6-12小时后根据出血情况可重复1次，但应注意肝肾功能。次日应给予口服倍美力3.75-7.5mg/d，并逐渐减量，维持20天，第11天起加用MPA6-10mg/d 10天。本法不宜频繁使用。重在预防再一次严重出血。
（4）高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：
1）育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白<70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。
2）血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮2-3mg/d，炔诺酮（妇康）5-10mg/d，醋酸甲地孕酮（妇宁）8mg/d，醋酸甲羟孕酮10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退性出血。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。
（5）一般止血药物治疗：在本病的治疗中起辅助作用。常用的有：
1）维生素K1每次4mg，3次/日口服，或维生素K3每次4mg肌注，1-2次/日。
2）酚磺乙胺（止血定）0.5g肌注，1-2次/日；或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注，5-10g/d。
3）抗纤溶药物：氨甲环酸（妥塞敏、血速宁）0.5-1.0g，以5%葡萄糖液10ml稀释后5分钟内静脉注射，总量1-2g/d，或口服2-3g/d.。
4）维生素C口服或静脉滴注，300mg-3g/d。
5）卡巴克络5-10mg口服，3次/日，或10-20mg肌注，2-3次/日。
6）蛇毒血凝酶（立止血）：1单位，肌注或静脉注射，1次/日，连续3天。
7）雄激素（丙酸睾酮）：减轻盆腔充血或减少出血量，可配合孕激素应用，或作为辅助止血的药物。
2、诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应测基础体温，择时检查血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求制订用药方案，以免再次发生不规则阴道流血。
对有生育要求的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物，最常见的是枸橼酸氯米芬。若为因高PRL血症所致的无排卵，则应选用溴隐亭。要求避孕的患者可服用各种短效避孕药。对未婚、青春期或枸橼酸氯米芬无效的患者，可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。倍美力0.625mg，或补佳乐1-2mg,或已烯雌酚0.25-0.5mg，每日1次，共21-25天，自服药第21天开始加用黄体酮10mg肌注，每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羟孕酮6mg，每日一次。用药3-6个月后可试停药，观察机体有无自然调整之可能。青春期未婚患者不宜长期用枸橼酸氯米芬。对绝经过渡期患者可每隔1-2个月用黄体酮或MPA，使内膜脱落1次。维持到绝经。
若有子宫内膜单纯增生或复合增生，仍可在月经周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生时，应根据病变程度（轻、中、重）、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期第5天用：醋酸甲羟孕酮每周500mg，左炔诺孕酮2-4mg/d，炔诺酮5-10mg/d，醋酸甲地孕酮4-8mg/d等。3个月后复查内膜，根据对药物的反应决定停药、继续用药或改为手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药以争取妊娠。产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。
对血液病所致的子宫出血，则应请血液科会诊以明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。
已生育的患者，如出血严重，经药物治疗无效者或不便随访、病人有要求者可行子宫切除术。
（二）有排卵型功血
【临床表现】
多见于育龄妇女。有排卵型功血患者的月经与无排卵型不同，常常仍有规律可循。以出血时间与BBT曲线对照，将本症分为月经量多与经间出血两类。
1、月经量多 指月经周期中经量失血量多于80ml(碱性正铁血红蛋白法测定)，但月经间隔时间及出血时间皆正常。主诉月经量多的患者中仅40%客观测量符合上述标准。研究证明有排卵妇女月经量多的原因：子宫内膜生成前列腺素（PG）E2/PGF2a的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代谢产物6酮PG1a/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向所致。或者由于子宫内膜组织型纤溶酶原激活物（t-PA）及I型纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）活性高于正常，使局部纤溶系统功能亢进而引起。
2、经间出血 有排卵型经间出血的病因可能由于卵泡发育不充分、排卵功能或黄体功能不同程度的不健全所致。患者可有不育。按出血时间进一步分为以下三种情况：
（1）围排卵期出血：指经期不长于7天，但阴道流血停止数天又有出血。一般量很少，持续1-3天，并非每个周期都有。测BBT显示可为稀发排卵所引起，在两次有排卵月经之间出现一次无排卵出血
（2）经前出血 （即黄体期出血）：指BBT下降前即有少量出血，持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。可能由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜的完整性所致。
（3）月经期长 （即增生期出血）：指BBT下降或行经7天以上仍不停止者。可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，使内膜修复不良；或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。
【诊断要点】
有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆.有报道月经量多的患者中约半数有器质性疾病,以子宫小肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、轻度盆腔炎最常见。罕见的情况有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床原发性甲状腺功能减低。放置避孕环后常出现月经期长,原因是异物刺激内膜有炎性反应,或生成PG过多,纤溶亢进。
有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变、处理方面有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。详细询问出血的起止时间及出血量，根据BBT择时性内膜或血孕酮测定即可鉴别。黄体功能不足可根据基础体温高温期短于12天或上升慢、幅度低，或子宫内膜组织学分泌相较实际时相延迟2天以上，或黄体中期血孕酮水平低于10ng/ml诊断。黄体萎缩不全的双相基础体温下降缓慢，已有月经来潮，但体温未降至基线，月经周期第5天子宫内膜活检兼有增殖与分泌期表现。
【治疗方案及原则】
1、月经量多
（1）对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可用：抗纤溶药「详见无排卵功血治疗原则与方案止血节（5）」。抗前列腺素合成药：氟芬那酸0.2g，3次/日。
（2）对有避孕要求的患者可选用内膜萎缩治疗：周期第5-26天口服诀诺酮5mg，2次/日。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS,商品名曼月乐），每24小时宫腔释放LNG20ug，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%-30%出现闭经；对全身的副作用少，12-30%可有小的卵泡囊肿。使用的最初6个月可能发生突破出血。
（3）手术治疗：对药物治疗无效、年长、无生育要求的患者，可手术切除子宫。不宜或不愿切除子宫者可行经宫颈子宫内膜切除术，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。手术时间短，创伤小，恢复快，但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱，一般不宜用于无排卵型功血患者。子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘所致的月经量多。
2、经间出血
（1）围排卵期出血：少量出血者不需治疗或仅用一般止血药物。由稀发排卵引起者，如要求生育可用枸橼酸氯米芬治疗。
（2）经前出血：于预计出血日前给予黄体酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG500-1000IU，每周2次，共2-3次，以支持黄体功能。也可在周期第5天起口服枸橼酸氯米芬50mg/d，5天，促进卵泡发育成熟及随后的黄体功能。对不要生育者可用醋酸甲羟孕酮6mg/d，共5-7天。
（3）月经期长：可在预计月经应停止前1-2天开始口服倍美力0.3mg，或补佳乐0.5mg，或烯雌酚0.25mg，或炔雌醇5-10ug，每日1次，共3-5天，促使内膜修复。也可在上个周期的黄体晚期用黄体酮2mg/d，肌注，约5天后停药，促使内膜全部脱落。
子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。常伴发阴道前、后壁膨出。
患者取膀胱截石位，根据屏气时宫颈、宫体的位置对子宫脱垂进行分度。
1、I度轻 子宫颈外口达坐骨棘水平以下，但未达到处女膜袁。
2、I度重 子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。
3、II度轻 子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。
4、II度重 子宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。
5、III度 子宫及子宫体全部脱出阴道口外。
【临床表现】
1、腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
2、肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
3、脱出的组织淤血、水肿、肥大。甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，糜烂、溃疡、感染，渗出脓性分泌物。
4、小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿路感染或张力性尿失禁。
5、妇科检查
（！）嘱患者向下屏气，增加腹压即见子宫体或子宫颈位置下降，如子宫颈口达坐骨棘水平以下或露于阴道口，诊断可确立。
（2）检查时除注意子宫脱垂的分度外，还应确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝。
（3）观察肿块表面有无水肿、糜烂及溃疡等。
（4）观察会阴有无陈旧性裂伤。
（5）令患者屏气或咳嗽，检查有无尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中两指压迫尿道两侧重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。
【诊断要点】
1、病史 同阴道膨出，外阴部有块物脱出，可伴有尿频、尿急等病史。
2、临床表现 见上述。
【治疗方案及原则】
1、保守治疗 适用于I度、II度轻的子宫脱垂或III度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者，可给予保守治疗
（1）支持疗法：增强体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免重体力劳动及其他增加腹压的因素。治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。
（２）子宫托：目前我国常用的子宫托为塑料制的喇叭花形、环形、球形等。子宫托的大小必须适宜，放置或取出方便，放入阴道后不易脱落放置时间为每日早晨放入，晚上睡前取出，清洗后备用。
2、手术治疗 经保守治疗无效，或II度重、III度子宫脱垂合并阴道壁膨出、有张力性尿失禁者宜用手术治疗。可根据全身健康情况、年龄选择适宜的手术方式。
（1）曼氏手术：宫颈部分切除术加主韧带缩短、阴道前、后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。
（2）阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，年龄较大无生育要求且无手术禁忌者。
（3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，于阴道两侧各留一小通道以便阴道分泌物排出，术后失去性生活功能。
（4）腹部子宫悬吊术：为悬吊圆韧带及宫骶韧带缩短术，适用于轻度子宫脱垂、年轻而需保留生育功能的妇女，或因其他疾病需开腹治疗时，顺便同做。
